logo

Iedzimta angioneirotiskā tūska ir reta, dzīvībai bīstama slimība, kas pieder primāro imūndeficītu grupai. Iemesls ir komplementa sistēmas C1 inhibitora vispārēja līmeņa trūkums vai funkcionālās aktivitātes samazināšanās. Šādu pacientu dzīve kļūst par murgu: viņi nekad nezina, kur un kad sāksies tūska. Pacienti bieži izjūt bailes no cita uzbrukuma, viņus raksturo vientulības sajūta, bezcerības sajūta un nebeidzamas problēmas darbā, skolā un ikdienas dzīvē.

Iedzimta angioneirotiskā tūska (HAE) ir hroniska slimība, kas pieder primāro imūndeficītu grupai ar autosomāli dominējošu mantojumu un nepilnīgu iespiešanos, kas saistīta ar kvalitatīvu vai kvantitatīvu ģenētiski noteiktu defektu gēnos, kas kodē komplementa komponenta C1 (C1inh) esterāzes inhibitora sintēzi, kas izpaužas kā recidīvs. elpošanas ceļu, kuņģa-zarnu trakta (GIT) un uroģenitālo ceļu ādas un gļotādu tūska (O.) [2, 3, 5, 10-14]. Pirmās šādas tūskas pieminēšanas Hipokrāts izdarīja 4. gadsimtā. BC eh.

Komplementa komponentu primārais deficīts ir reti sastopams, jo izpausmei nepieciešams autosomu alēļu homozigots stāvoklis. Izņēmums ir C1inh gēna dzēšana 1. tipā un punktu mutācija 2. tipā (11p11.2-q13). Pacienti ar HAO ir heterozigoti, t.i., viņiem ir viens normāls un viens izmainīts gēns, kas atbild par C1inh sintēzi un darbību. Gēnu mutācijas biežums ir vidēji 1/100 000 [2, 3, 10, 13]. Neskatoties uz reto LLW izplatību, dažas valstis ir izveidojušas nacionālās biedrības un reģistrus, piemēram, Francijā ir aprakstīti 300 gadījumi [11].
Pašlaik ir zināmi 3 dažādi defekti [2, 3, 5, 10–12], kurus klīniski nevar atšķirt: pirmais - 80–92% gadījumu - ar imunoloģiskām un fermentatīvām metodēm noteikts kvantitatīvais C1inh deficīts - I tipa HAO; otrais - 15% strukturāla defekta gadījumi ar funkcionālās aktivitātes samazināšanos normālā vai paaugstinātā C1inh līmenī - II tipa HAO, trešais - 1–5% gadījumu strukturāli mainīts C1inh (ar iespējamo ↑ koncentrāciju 3-4 reizes); veidojas agregāti ar asins seruma globulīniem (vai albumīnu), vai C1inh aktivitāti bloķē autoantivielas - III tipa HAO. Galvenais angioneirotiskās tūskas mehānisms HAE ir saistīts ar mediatoru iedarbību - bradikinīnu, histamīnu, arahidonskābes atvasinājumiem, citokīniem.
Pozitīva ģenētiskā (ģimenes) vēsture 70-80% gadījumu (3-4 vai pat vairākām paaudzēm). O. iezīmes: bāla, ļoti blīva, ar skaidru robežu ar veselīgu ādu, kas aptver no 3-4 cm diametrā līdz lielai zemes gabali; bez hiperēmijas ("auksts O."), ar "spriedzes", "audu plīšanas" sajūtu. Raksturīgi ir sāpīgi sejas, stumbra, ekstremitāšu O., bieži vien vienas lokalizācijas ("cikliskā O."). Nospiežot O., iedobums nepaliek.Skaidrs O. ādas un / vai gļotādu, vēdera (A.) (2. tabula) savienojums ar izraisītājiem: mehāniski ievainojumi, kuru intensitāte var būt ļoti atšķirīga - no nelielas drēbju saspiešanas vai viegliem zilumiem. un pirms kaula lūzuma (ieskaitot sporta un darba traumas); O. parādīšanās pēc zobu ekstrakcijas, ķirurģiskas operācijas, invazīvas diagnostikas manipulācijas. O. Ādas un / vai gļotādu parādīšanās un A. ar intensīvu fizisko piepūli, atdzišanu, psihoemocionālu pārslodzi uz infekcijas slimību fona, menstruācijas (bieži debitē pusaudža gados), lietojot perorālos kontracepcijas līdzekļus, grūtniecības laikā. O lokalizācija: bieži distālo ekstremitāšu, augšējo elpceļu (vairāk nekā 20% gadījumu) un kuņģa-zarnu trakta (vairāk nekā 40% gadījumu) zonā. Izmaiņu attīstība un dinamika O., slimības gaita: O • veidojas vairāku stundu laikā (no 1 līdz 36 stundām), regresija (sevis ierobežošana; pēc ārstēšanas) 10–72 stundu laikā (maksimums līdz 7–14 dienām). Raksturīgas remisijas no 7-10 dienām līdz 12 mēnešiem, ir iespējami nepārtraukti uzbrukumi, kā arī latents (subklīnisks) kurss. Vairāk nekā 50% gadījumu attīstās eritēma annulare (erithema annulare). Nātrene, lokāla hiperēmija un nieze nav raksturīgas. Vēdera dobums kombinācijā ar angioneirotiskā tūska vai izolēta netipiskā gaitā.Kvalitatīvs vai kvantitatīvs C1inh deficīts O. un / vai A. uzbrukuma laikā. C4, C2, C1 samazināšanās papildina komponentus perifērajās asinīs. Samazinoties C8, C9, iespējama smagāka gaita. Perifēra eozinofilija, ↑ kopējā IgE, pozitīvi skarifikācijas (vai dūriena) alerģijas testi ar mājsaimniecības, epidermas, ziedputekšņu un pārtikas alergēniem netiek konstatēti (iespējama reta atopijas un HAO kombinācija). / ieviešot attīrītu C1inh, dabisko plazmu, epsilona-aminokapronskābi (E-ACC), danazolu, stanazolu, metiltestosteronu. Antihistamīna, glikokortikosteroīdu (iedarbība ir vāja vai nav), norepinefrīna, antibiotiku, pretparazītu līdzekļu, enzīmu, veģetācijas neefektivitāte. gleznas
Pirmās HAO pazīmes var parādīties jau vairākus mēnešus, bet biežāk pēc 1-2 dzīves gadiem. Lielākajai daļai pacientu ar HAE slimības sākums notiek pirms 20 gadu vecuma (60%), daudz retāk vidējā un pat augstākā vecumā [2, 3, 10, 13]. Pubertātes periodā slimības gaita var pasliktināties hormonālo izmaiņu dēļ. Pacientus atkārtoti novēro dažādi speciālisti, un viņi nekavējoties nesazinās ar alerģistu-imunologu.

Informācijas par HAE ģimenes anamnēzes trūkums neizslēdz iespēju noteikt šādu diagnozi [3, 10, 11, 16]. Pacientu klīniskajām izpausmēm raksturīga atkārtota O. ar dažādu lokalizāciju: sejas āda (lūpas, periorbitāla reģions), kakls, stumbrs, ekstremitātes, augšējo elpceļu gļotādas, ieskaitot balseni, kuņģa-zarnu trakta (paroksizmālas sāpes vēderā) un uroģenitālās trakta daļas.... O. var izplatīties augšējos elpceļos, iesaistot barības vadu, balseni, un tas izpaužas kā disfāgija, disfonija, elpceļu obstrukcijas simptomi, kas dažos gadījumos atgādina bronhiālo astmu un pāriet asfiksijā. Mirstība ar HAO ir 20-30% [12]. Pacientiem ar O. bez nātrenes un niezes simptomiem jāpievērš īpaša uzmanība, jo viņiem var būt ANO ar C1inh deficīta sindromu, kas ir iedzimts.

Intervāli starp paasinājumiem katram pacientam ir individuāli: dažiem pacientiem O. notiek tikai pēc ievērojamas traumas, citiem - paasinājumi daudzus gadus parādās ik pēc 9-14 dienām neatkarīgi no ārējās ietekmes [2, 3]. Bieži pacientiem ir aura vājuma, nespēka, ādas marmora formā, bagātīgi bāli izsitumi, piemēram, gredzenveida eritēma, kas saglabājas O. laikā, bez niezes, dedzināšanas un ↑ t °. O. var rasties jebkurā ādas daļā vai gļotādās.

Vairāk nekā puse pacientu ir izteikuši A. (ko izraisa dažādu kuņģa-zarnu trakta gļotādas daļu O.). Ādas simptomi, kā likums, saglabājas vai pastiprinās O. vai A. laikā. Attīstoties uzbrukumiem A. ar HAE, bieži vien rodas spazmas sajūta nabas rajonā, vājums, slikta dūša, spastiskas sāpes epigastrijā. Vēdera dūšu bieži pavada vemšana un izkārnījumi, raksturīgas sāpes vēderā palpācijas laikā. Klīniski sāpju sindroms izpaužas kā izkliedētas sāpes vēdera dobumā, zarnu kolikas un iespējama tievās zarnas obstrukcija. Vairākiem pacientiem atkārtotas tievās zarnas obstrukcijas primārā ģenēze tiek novērota kā forme fruste (apturēšana slimības attīstībā vai latentā slimības gaita), un tikai komplementa C4 frakcijas koncentrācijas izpēte ļauj pareizi diagnosticēt [7]. Daži pacienti sūdzas par “iekšējo orgānu tūskas” sajūtām.

Vēdera sāpes ir tik intensīvas, ka tās dažkārt sauc par “vēdera migrēnu”, un tai pievienotās sāpju simptomu vispārējās parādības (tahikardija, asinsspiediena svārstības, reibonis, galvassāpes utt.) - “veģetatīvā vētra”. A. dēļ pacientiem bieži tiek veikta laparotomija; operācijas laikā atklāj ierobežotas O. zarnas, aseptiska iekaisuma pazīmes.

Retākos gadījumos, lokalizējot O. uz sejas, meningeālās membrānas var būt saistītas ar meningeālo simptomu izpausmi (pakauša muskuļu stingrība, smaga cefalalģija, vemšana un dažreiz krampji), ar labirinta sistēmu bojājumiem attīstās Menjēra sindroms, ko izsaka reibonis, slikta dūša, vemšana. Visi šie simptomi var parādīties gan vienlaicīgi, gan atsevišķi. Ar netipisku kursu O. var nebūt, iespējams arī izolēts A., raksturīga poliartralģija, komplementa C4 daļas samazināšanās. Ļoti retos gadījumos aprakstīti: epilepsijas lēkme, nātrene, ādas purpura, Reino fenomens [11]. Laboratoriskā izmeklēšana pacientiem ar HAE atklāj: C1inh parasti ne vairāk kā 20-30% no normas (vai tās nav pat pilnīgas remisijas periodā), C2 un C4 komponentu koncentrācija - ne vairāk kā 30-40% no normas, C1 un C3 līmenis plazmā biežāk normāli. C1 aktivitātes nomākšanas rezultātā komplements tiek pastāvīgi aktivizēts.
Diferenciāldiagnoze
Lai identificētu HAE, nepieciešams veikt ģenētisko, tūsku un vēdera sindromu diferenciāldiagnostiku..
Iedzimta vibrācija ANO ir neatkarīga slimība. Quincke, jebkuras izcelsmes nātrene. 49% pacientu nātrenes un O. Quincke kombinācija, 40% - tikai nātrene (ieskaitot ģimenes iedzimtu auksto nātreni), 11% - izolēta O. Quincke [10, 17]. Erythema annulus izsitumi ir iespējami ne tikai ar HAE, bet arī ar autoimūno nātreni.Ir aprakstīti iegūtie C1inh trūkumi. Šajā gadījumā mēs runājam par "pseido-iedzimtu angioneirotisko tūsku" (PNAE). Jāatceras, ka slimība, kas izpaužas ar HAE raksturīgo klīnisko sindromu, ne vienmēr ir iedzimta. Ir iespējami gan iegūti, gan iedzimti ANO, kas saistīti ar C1inh deficītu, kas var būt nejaušas mutācijas sekas (2., 3. tabula). J. T. Čiu u.c. aprakstīti reti iegūtas hipokomplementēmijas un ANO uzbrukumu gadījumi ar C1inh satura samazināšanos plazmā, kas tiek novērots komplementa aktivācijas un patēriņa laikā infekcijas slimībās un slimību saasināšanās laikā, ko izraisa "imūnkompleksu" (CIC) cirkulācija. Zināma reta parādība - pastāvīgs iegūtais C1inh deficīts kombinācijā ar C1, C4 un C2 ↓ saturu pacientiem ar B šūnu limfomas [2, 3, 5, 13, 14; cilni. 13].

Salīdzinot ar iedzimto formu, iegūtais ANO (TANO) ar C1inh deficītu ir retāk sastopams, savukārt citiem pacienta ģimenes locekļiem nav C1inh anomāliju. Šis no komplementa atkarīgais TANM ir saistīts ar C1inh metabolisma paātrinājumu 2-3 reizes.
Papildus ↓ C4 un C1inh līmenim pacientiem ar iegūto slimības formu ir raksturīgi ↓ C1 un C1q, kas palīdz veikt diferenciāldiagnozi. TANM no NAO var atšķirt ar komplementa sistēmas defektivitātes trūkumu veseliem radiniekiem un C1 komponenta ↓ saturu, kas normālā daudzumā parasti ir iedzimta forma (1. tabula). E. Binklijs un A. Deiviss 2000. gadā atzīmēja no estrogēniem atkarīgas HAO formas gadījumus, kas novērojami sievietēm. Klīniski tas neatšķiras no ģenētiski noteiktā C1inh deficīta (1. tabula). Šīs formas iezīme ir ANO attīstība grūtniecības laikā (pēc 2-3 nedēļām) vai pēc 1-2 nedēļām, vienlaikus lietojot eksogēnos estrogēnus (kontracepcijas līdzekļi, hormonu aizstājterapija). Tiek pieņemts autosomāli dominējošais slimības mantošanas veids, savukārt patoģenēze vēl nav pietiekami pētīta; līdz šim nav atklāts absolūts vai relatīvs C1inh deficīts pacientiem. citās patoloģijās. Diferenciāldiagnostiku veic ar reto idiopātisko sindromu Rossolimo-Melkersson-Rosenthal (EG Melkersson, 1928; C. Rosenthal, 1931), kam raksturīgas šādas pazīmes: 1) sejas nerva atkārtota pastāvīga paralīze vai neirīts (VII) (Bell, 1836) ar pārmaiņus bojājuma pusēm; 2) atkārtota sejas O., īpaši augšējā plakstiņa un lūpu zonā; 3) makroglosija / makroglosīts, makrocheilija; 4) 30-60% gadījumu mēles virsmas locīšana (lingua plicata). Lielākā daļa autoru uzskata, ka 2 no 4 iepriekšminēto pazīmju klātbūtne ļauj diagnosticēt šo sindromu, savukārt seja O. vienmēr ir klāt. O. lūpas un sejas nerva neirīts tiek biežāk apvienoti. Simptomi rodas pēkšņi, pēc vairākiem biežiem recidīviem, parasti notiek ilgstoša remisija. Tajā pašā laikā svītrainu mēli bieži novēro praktiski veseliem indivīdiem. Lūpa kļūst liela, mīklaina (retāk blīvi elastīga) konsistence, sarkanā apmale ir it kā izrādījusies. Neirīta rezultātā - sejas muskuļu parēze, nasolabial kroku asimetrija. Recidīvu periodā tiek aprakstīti periodiski rīšanas traucējumi ("rīkles sāpju krīzes"), asarošana, paroksizmāla cefalģija, pirkstu parestēzija. Rossolimo-Melkersson-Rosenthal sindromu var kombinēt ar reimatisko drudzi. Bukālās gļotādas biopsija pacientiem parāda nepastāvīgas granulomas. Iespējamas tādas vienlaicīgas izpausmes kā retrobulbera neirīts, radzenes necaurredzamība, sausais keratokonjunktivīts. Diferenciāldiagnostika tiek veikta arī ar Miescher granulomatozo heilītu (G. Miescher, 1945), kam raksturīga makrocheilija - pastāvīga lūpu iekaisuma tūska (parasti zemāka), kas ilgst mēnešus un gadus. Tiek uzskatīts, ka Misčera heilīts ir viena no Melkersona-Rozentāla sindroma izpausmēm. 1898. gadā Meidžs aprakstīja ierobežotu beziekaisuma limfostāzi uz sejas, atkārtojas atkārtoti un izraisīja pastāvīgu audu sabiezēšanu. Iemesls tam histoloģiski ir ievērojams limfātisko spraugu pieaugums un saistaudu attīstība sejas tauku audu zonā. Atšķirībā no Melkersona-Rozentāla sindroma odonto-, rhin-, faringogēnie un citi hroniskas infekcijas perēkļi netiek atklāti, nav arī piodermas parādību un citu infekcijas slimību. Pēc katra recidīva veidojas dažādu sejas daļu blīvais O. Edematozā sindroma etiopatoģenētiskā struktūra ir ārkārtīgi mainīga, un tai ir polimorfā ģenēze: tiek atzīmēti arī hiponikotiski, membranogēni, endokrīni, vēnu, limfogēni O., ārstnieciski un idiopātiski O. [7, 10, ar papildinājumiem]..

Bieži sastopami un reti sastopami A. cēloņi var būt saistīti ar kuņģa-zarnu trakta, aknu un žultsceļu sistēmas un aizkuņģa dziedzera, elpošanas sistēmas, sirds un asinsvadu sistēmas, nervu sistēmas, balsta un kustību aparāta, urīnceļu sistēmas, dzimumorgānu, endokrīnās un metaboliskās ģenēzes patoloģijām ar hematoloģiskām slimībām. un imūndeficīta stāvokļiem, kā arī parastām infekcijas un parazitārām slimībām [12, 14, 16, 18, ar papildinājumiem].

Turpmāk aprakstītais pacienta klīniskais gadījums ar periodiskas slimības (PD) nosūtīšanas diagnozi lika mums atcerēties šo slimību. PB vai ģimenes Vidusjūras drudzis (labdabīgs (ģimenes) paroksizmāls peritonīts, atkārtots poliserozīts; intermitējošs sešu dienu drudzis, nepatiesa "akūta vēdera", Janevē sindroms Mosentāls, Reimana slimība, Segala-Kotena-Mamu sindroms). Vēl nesen PB tika uzskatīta par retu ģenētiski noteiktu patoloģiju ar autosomāli recesīvu (autosomāli dominējošu) mantojuma veidu un pilnīgu gēnu iespiešanos [1, 4, 6, 8, 9, 15, 18, ar papildinājumiem].

Slimība sākas biežāk bērnībā un rodas cilvēkiem no Vidusjūras austrumu daļas etniskajām grupām (pirmā PB uzbrukuma debija parasti tiek novērota pirms 30 gadu vecuma un 1,5-2 reizes biežāk vīriešiem ar astēnisku konstitūciju) - armēņi, ebreji (biežāk sefardieši), Arābi, turki, retāk citu tautību cilvēku vidū. Vidējais vecums, kurā pirmās slimības debijas pazīmes ir 9 gadi ar svārstībām no 2 mēnešiem līdz 60 gadiem. Vidējais slimības ilgums ir 16,8 gadi. Katru gadu ir vērojama tendence pieaugt PB izplatības ģeogrāfijai un paplašināties ne tikai Vidusjūras baseina tautu pārstāvju vidū, bet arī pamatiedzīvotāju vidū: japāņu, krievu, bulgāru, itāļu vidū. Armēnija tiek uzskatīta par endēmisku reģionu [4, 5, ar papildinājumiem]. PB ģimenes gadījumu biežums krasi svārstās no 6,8 līdz 60%. Pēc A. A. Ayvazjana (n = 1036) [1] domām, ģimenes formu biežums ir 27,5%. Slimības pārnešanas varbūtība no mātes uz meitu - 2,2% un no tēva uz dēlu - 28%.

Faktori, kas izraisa paroksizmu, parasti ir: emocionāla pārslodze, pārmērīga slodze, atdzišana, savstarpējas slimības, dažādi ēdieni, ķirurģiskas iejaukšanās, klimata izmaiņas, peptiskās čūlas slimības saasināšanās utt. PB raksturo paasinājums ar menstruāciju sākšanos, slimības remisija grūtniecības laikā un pēc ievadīšanas pacienti ar progesteronu. Prodromālie simptomi (81%) PB ir: vājums, savārgums, žāvāšanās, iekšējas trauksmes sajūta, samazināta ēstgriba, aizkaitināmība, ķermeņa sāpes, ādas vai nātrenes bālums, akrocianoze, parestēzija, dedzinoša sajūta vēderā, polidipsija, aukstas ekstremitātes, drebuļi. un ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, kas parasti tiek novērota 1-2 stundas pirms galvenā sindroma attīstības [4]. Pēc galvenajām klīniskajām izpausmēm izšķir: 1) vēdera, 2) krūšu kurvja, 3) locītavu, 4) febrilu un 5) jauktu PB formu. Raksturo stereotipiski periodiski paroksizmi ar augstu temperatūru līdz 38–40 ° C 100%, A. 81,7–98% un / vai torakalģiju (pleirīts un perikardīts) 33–66%, artralģiju un / vai artrītu 50–77%., erysipelas (eritēma) 46%, limfadenopātija 1-6% gadījumu. PB patognomoniskie simptomi ilgst, parasti, no vairākām stundām līdz 3 dienām, izzūd paši. Aseptiskā peritonīta klīniskā attēla pamats ir kuņģa-zarnu trakta parēze. Uzbrukuma augstumā intensīvu A. pavada slikta dūša, vemšana, vēdera uzpūšanās un aizkavēta gāzu izvadīšana. Objektīvā pētījumā tiek atzīmēts: sejas pietvīkums, tahikardija, vēdera uzpūšanās, spriedze, palielināts zarnu troksnis un vēdera sāpīgums, vēderplēves kairinājuma simptomi, savukārt vēders nepiedalās elpošanas darbībā. Bieži hepatomegālija, retāk splenomegālija.

Laboratorijas pētījumā šajā periodā tiek noteiktas perifēro asiņu akūtas fāzes iekaisuma izmaiņas. Laparoskopija tiek uzskatīta par galveno diagnostikas testu, īpaši, lai diagnosticētu pirmo A. uzbrukumu PB [1, 4]. Žultspūslis, kā likums, ir nedaudz palielināts, stāvošs un atrodas maigā saaugumā ar apkārtējiem audiem vai orgāniem, galvenokārt ar omentumu. No vēdera dobuma izņemtajā serozajā šķidrumā leikocīti un limfocīti visiem pacientiem ir atrodami dažādos daudzumos. Uzbrukuma beigas pavada bagātīga svīšana uz ķermeņa temperatūras pazemināšanās, gāzu izdalīšanās sākuma, A. samazināšanās fona. Dažiem pacientiem A. tiek kombinēts ar duroša vai nospiežoša rakstura torakalģiju, apgrūtinot elpošanu, kā arī locītavu parādībām. Ar izteiktu A. bieži tiek veiktas atkārtotas laparotomijas, "nevajadzīgas operācijas" - apendektomija, holecistektomija, splenektomija, trūces labošana, nefrektomija, histerovariektomija. Šādiem pacientiem tiek aprakstīta "ģeogrāfiskā vēdera" parādība, ko raksturo daudzu pēcoperācijas rētu klātbūtne [1, 4, 6, 8, 9].

Šie simptomi parādās ar vairāku nedēļu vai mēnešu intervālu un parasti parādās 1-3 dienu laikā. Paroksizmas atkārtojas ar biežumu no 1-2 nedēļām līdz 1 gadam; var būt spontānas remisijas. Status periodicus tiek novērots reti, kad uzbrukumi tiek atkārtoti praktiski bez gaismas atstarpēm; ļoti reti ir iespējami arī aborti. Ir novērojumi par periodiskas purpuras, čūlas sejas ādas bojājumu, neitropēnijas, meningīta, psihozes, epileptiformas krampju attīstību [4, 6, 9]. Sadarboties ar PB; sekundārā AA amiloidoze attīstās, pēc dažiem datiem, 25%, pēc citiem - 41,3% gadījumu, īpaši HLA A28, B5 nesējiem. Nieru bojājums bieži nosaka prognozi (nāves cēlonis pacientiem no urēmijas līdz 40 gadu vecumam), un tiek uzskatīts par visizturīgāko un izteiktāko PB simptomu ar drudzi, vēdera un pleiras sindromiem. Ir zināmi 2 PB fenotipi: pirmajā (biežāk) - amiloidozes pievienošana notiek ar jau esošu PB attēlu; otrajā (retāk) - amiloidoze ir pirmā slimības pazīme. Līdztekus tam ir PB gadījumi bez amiloidozes un gadījumi, kad amiloidoze ir vienīgā slimības izpausme [8].

Aprakstītais klīniskais gadījums interesē dažādu specialitāšu ārstus, lai veiktu HAE un LB diferenciāldiagnostiku..

Pirmo reizi paroksizmālas sāpes vēderā (vēdera dobuma sāpes) parādījās 7 gadu vecumā. A. kas ilga vairāk nekā 12 stundas, atkārtoja ik pēc 7-12 dienām, ko papildināja vemšana, vaļīgi izkārnījumi, turpretī nebija nekādu saistību ar specifiskiem cēloņsakarības faktoriem, kas provocēja uzbrukumus. Atkārtota dažādu speciālistu pārbaude, patoloģija netika konstatēta, nedēļas uzbrukumi turpinājās. 13 gadu vecumā uz cita vēdera uzbrukuma fona viņa tika hospitalizēta ķirurģiskajā nodaļā ar aizdomām par holecistītu, laparotomijas laikā netika konstatētas izmaiņas žultspūslī, tika veikta apendektomija. Serozā šķidruma kultūra florā apstiprināja aseptisku iekaisumu. No 15 gadu vecuma uz menstruāciju fona tiek atzīmēts atkārtotu spontānu O. dažādu ādas un gļotādu lokalizācijas parādīšanās, kas pēc 12-16 stundām pazūd neatkarīgi, rodas katru nedēļu. O. uz ādas un gļotādām notika tikpat bieži kā A. uzbrukumi, kurus dažreiz provocēja trauma, psihoemocionāls stress, zobu manipulācijas (zobu ekstrakcija). 1974. gadā pirmo reizi O. balsene ar nosmakšanu. Antihistamīna un glikokortikosteroīdu lietošana bez pozitīvas ietekmes. Saskaņā ar pacienta vārdiem un saskaņā ar medicīnisko dokumentāciju, febrilas reakcijas, īstermiņa ķermeņa temperatūras paaugstināšanās pirms A. uzbrukumiem, to laikā un pēc tiem nekad netika atzīmēta (izņemot retus ARVI gadījumus ar t līdz 37,5 ° C). Pacientu atkārtoti pārbaudīja alergologs, netika iegūti dati, kas liecinātu par alerģiskas patoloģijas klātbūtni, proteīnūrija netika novērota. Grūtniecības laikā bija pārejoša proteīnūrija līdz 0,03 g / l / dienā, mērens asinsspiediena paaugstinājums līdz 150 un 90 mm Hg. Art., A. uzbrukumi turpinājās. Dzemdības noritēja bez O. attīstības. Bet pēc dzemdībām O. turpināja parādīties pēc 10-14 dienām ar tādu pašu biežumu. Pēc dzemdībām atkārtotu atkārtotu urīna analīzi proteīnūrija netika konstatēta. Pēc menopauzes sākuma vēdera sāpes sāka traucēt retāk (1-2 reizes mēnesī), O. balsenes 1-2 reizes gadā, pēdējo reizi 2001. gada februārī.

Kopš 2001. gada marta viņa tika novērota nosauktajā Terapijas, nefroloģijas un arodslimību klīnikā E. M. Tareeva MMA viņiem. I.M. Sečenovs. Tika veikta vispārēja klīniskā pārbaude, smaganu un taisnās zarnas biopsija. Amiloidoze nav pārbaudīta. Izslēdzot, ņemot vērā anamnēzi, tautību, raksturīgās klīniskās izpausmes, neatklātu akūtu ķirurģisku patoloģiju atkārtotos A. paroksizmos, tika uzstādīta diagnoze: "periodiska slimība ar vēdera dobumu, angioneirotiskā tūska". Kolhicīna terapija tika nozīmēta ar 1,0 mg dienā gadā, pēc tam terapijas nepietiekamās iedarbības dēļ kolhicīns tika nozīmēts 1,5 mg dienā 6 mēnešus, terapijas pozitīvas ietekmes nebija, A. un O. uzbrukumi turpinājās ar tāda pati frekvence. 2002. gada oktobrī pacients vērsās Nacionālās Zinātņu akadēmijas (Erevāna) Medicīniskās ģenētikas centrā. M694V mutācija tika atrasta heterozigotiskā stāvoklī (MEFV gēns). PB diagnoze nav apstiprināta. Komplimenta sistēma nav īpaši pētīta. Saskaņā ar klīnikas medicīnisko dokumentāciju. E. M. Tarejeva saistībā ar asinsspiediena skaitu 2001. gadā ieteica lietot enap, bet, pēc pacientes domām, viņa nelietoja šīs zāles.

Uzņemšanas laikā stāvoklis ir samērā apmierinošs, t - 36,8 ° C. Konstitūcija ir hiperstēniska (ķermeņa masa - 84 kg, augums - 164 cm, ĶMI - 31,23). Āda ir gaiši rozā, ar nedaudz palielinātu sausumu un normālu elastību, niezi un O. nē. Perifēri limfmezgli nav palielināti. Kustības locītavās tiek saglabātas pilnībā, krepīts, sāpes netiek atzīmētas, muskuļi un skelets ir normāli. NPV 18 / min, vezikulāra elpošana, bez sēkšanas. Sirds skaņas ir skaidras ar sirdsdarbības ātrumu = 84 / min, ritms ir pareizs; pūšot sistolisko kurnējumu virsotnē. HELL 145 un 90 mm Hg. Art. Pārbaudot O. nav mutes gļotādas. Vēders ir palielināts, simetrisks, mīksts, virspusējas palpācijas laikā melnbalts. Ar dziļu aptuvenu metodisku slīdošu palpāciju saskaņā ar Obraztsov-Strazhesko-Vasilenko datiem peritoneālā kairinājuma simptomi netika konstatēti. Vāji pozitīvi simptomi: Ortners un Georgievsky-Mussey labajā pusē. Aknas un liesa nav palielinātas. Izkārnījumi un urinēšana ir regulāri, bez maksas, nesāpīgi, negatīvi "pieskaršanās" simptomi abās pusēs. Pārbaudot aizkuņģa dziedzeri: diskomforts, palpējot Šoffarda zonu un Desjardins aizkuņģa dziedzera punktu. Vairogdziedzeris ar mīkstu elastīgu konsistenci, nav palielināts.

Skatoloģiskā izmeklēšana atklāja aizkuņģa dziedzera fermentatīvās nepietiekamības pazīmes. Asins bioķīmiskajā analīzē: seruma dzelzs līmeņa pazemināšanās līdz normas apakšējai robežai ar TIBC - 46,2, pārējie galvenie rādītāji ir normas robežās. Mērena vēdera sāpju uzbrukuma laikā: ALAT 18,2 U / L, ASAT 21,0 U / L, ALP 65 U / L, a-amilāze 39 U / L, urīna diastāze 110 U / L Atklāts g-globulīnu samazinājums līdz 7,0 g / l (normāli 8,3–16,8 g / l). Koagulogramma (ārpus uzbrukuma): hiperkoagulācijas pazīmes. Ar ultraskaņu: difūzās izmaiņas aknās un aizkuņģa dziedzerī pēc lipomatozes veida; citādi bez patoloģijas. EKG: sinusa ritms, korekts ar sirdsdarbības ātrumu 68 / min. EOS daļēji horizontāls stāvoklis. AV pakāpes palēnināšanās 1. pakāpē. Izmaiņas izkliedēta miokardā. Imunogrammā: CD 8 + abs. - 386 (normas apakšējā robeža), CD4 + / CD8 + - 2,52 (N 1,0-2,5), CD 19+ - 3% (N 5-19), CD 19 + abs. - 61 (N 100-500), CEC (parastās vienības): PEG 3% - 32 (N 14-35), PEG 4% - 96 (N 50-90), attiecība 3% līdz 4% - 3, 0 (N 2,5-3,5), Ig A, M, G, kopējā E rādītāji ir normāli. Skarifikācijas ādas alerģijas testi: testa kontrole - "-", histamīns - "++". Sensibilizācija pret mājsaimniecības, epidermas un ziedputekšņu alergēniem nav noteikta. Studējot komplementa sistēmu Krievijas Federācijas Veselības ministrijas Imunoloģijas institūtā: C2 - 2 (4-6), C4 - 2 (5-7), СН50 - 3 (4-6), С1inh - 30 vienības (5 reizes zemāka par minimālo normālo vērtību)... Rādītāji ir samazināti. C2-2 (4-7), C4-6 (7-10), C5-5 (5-8), CH50-5 (4-7). Secinājums: C2, C4 - zem normas, C5 - normas apakšējā robeža. Ļoti zema komplementa aktivitāte. Akūtas fāzes stāvoklis. Pārbaudes laikā tika iegūts arī apšaubāms antivielu daudzums pret lamblijas antigēniem. Koproocistoskopijā (FC Valsts sanitārā un epidemioloģiskā uzraudzība) - Lamblia zarnu cistas. Kaklā: Str. mērena izaugsme Candida albicans bagātīga izaugsme.

Ņemot vērā slimības vēsturi, A. klīniskā attēla raksturu, ANO parādīšanos bez nātrenes, slimības gaitu no bērnības, proteīnūrijas, drudža un amiloidozes neesamību, antihistamīna un glikokortikosteroīdu zāļu neefektivitāti, kolhicīna terapijas negatīvo efektu un izteiktu pozitīvu efektu, lietojot E-ACC uz asu ѓ komplementa frakciju - C4, C2, C1inh fona tika uzstādīta šāda diagnoze: iedzimta angioneirotiskā tūska ar C1 inhibitora kvantitatīvu deficītu, paroksizmāla vēdera izdalīšanās, zāļu remisijas stadija izlādes laikā. Hronisks gastroduodenīts, bez paasinājuma. Hronisks holecistīts, bez paasinājuma. Žults ceļu diskinēzija. Taukainā hepatoze. Hronisks pankreatīts. Hronisks kolīts. Zarnu žiardioze. Arteriālā hipertensija II pakāpe. Hroniska vēnu mazspēja 0-I stadija. Aptaukošanās II pakāpe. Mugurkaula jostas daļas osteohondroze ar radikulāru sindromu, bez paasinājuma. Veģetatīvi asinsvadu distonija ar smadzeņu vazopātijas simptomiem. Tīklenes angiodistonija. Pacientam tika izsniegta pase, kas apstiprināja HAE diagnozi. Tika noteikta antiprotozoāla terapija (makmirors, tinidazols), skalošana ar antiseptiķiem, fermentu terapija (mezim-forte) un antihipertensīvā terapija ar arifonu. Uzturoties slimnīcā, paciente atzīmēja sāpju uzbrukumu labajā hipohondrijā, diskomforta sajūtu krūtīs, tika veikta pārbaude, dati par akūta pankreatīta klātbūtni, holecistīts uz ultraskaņas netika saņemti, uzbrukums tika apturēts, lietojot pretsāpju līdzekļus, intravenozi ievadot E-ACC... Pamata terapija tika uzsākta ar Danoval dienas devā 600 mg. Nākotnē pacienta stāvoklis stabilizējās, veselības stāvoklis uzlabojās. O. gļotādas un āda nav. Elpošana un hemodinamika ir normāla parādība. Ieteica turpināt lietot danoval 600 mg / dienā un pabeigt atklāto pārkāpumu labošanu, kā arī visu radinieku pārbaudi. Pacientam Danoval terapija ir bijusi ilgāka par 12 mēnešiem ar devu 600 mg dienā, pēc tam pēc 3 mēnešiem - 200 mg dienā. O. āda un gļotādas nav atzīmētas. Ieteikumi pacientu ar HAE ārstēšanai un ārstēšanai [2–3, 10–12, 14]
Pacientiem ar HAE nepieciešama ne tikai diferencēta individuāla pieeja, bet arī zāļu izrakstīšana, ņemot vērā iespējamo risku, dzīves kvalitātes izmaiņas. Šādi priekšnoteikumi ir saistīti ar faktu, ka slimības sākums bieži notiek pubertātes laikā, kad pacientiem ar HAE ir ne tikai endokrīnās, bet arī psiholoģiskās problēmas..

HAO debijas gadījumā meitenēm pubertātes periodā vai sievietēm grūtniecības un zīdīšanas laikā ieteicams sākt ārstēšanu ar vietējās plazmas ieviešanu. Obligāta danazola (danoval) uzņemšana pastāvīgi, veselības apsvērumu dēļ, katru dienu saskaņā ar shēmu: 200 mg 3 reizes dienā (600 mg) 10-14 dienas, pēc tam 200 mg dienā (1 tab. 2 reizes dienā) 1 mēnesis, 100 mg / dienā 6 mēnešus, devas maiņa ir iespējama alerģista uzraudzībā. Vai arī lietojot metiltestosteronu sākotnējā devā 0,01 g (0,005 g 2 reizes dienā, sublingvāli; maksimālā dienas deva ir ne vairāk kā 0,025 g) dienā. Komplementa kontrole asinīs, lai pielāgotu danazola devu. NAO saasināšanās periodā ar svarīgu orgānu tūsku: svaigi sasaldēta (vai svaiga) vietējā plazma intravenozi vismaz 250-300 ml, pilienveida (plazmas uzglabāšana -30 ° C nav iespējama vairāk 2 mēneši) vai 5% E-ACC šķīdums, 100-200 ml intravenozi pilēt, pēc tam 100 ml intravenozi pilēt ik pēc 4 stundām vai 4 g E-ACC iekšpusē, līdz paasinājums pilnībā apstājas (4-5 reizes dienā). Akūtas O. atvieglošanai E-ACC ievadīšana ir mazāk efektīva nekā dabiskā plazma. E-ACC vietā iekšķīgi 2-3 reizes dienā var lietot traneksamīnskābi 1-1,5 g. Akūtu uzbrukumu ārstēšanai attīrītu C1inh koncentrātu lieto 3000 - 6000 U 1-2 ampulas. Attīrītu C1inh ieteicams lietot vismaz 3 reizes gadā. Diemžēl zāles C1inh ir dārgas un nav reģistrētas Krievijas Federācijā, tāpēc to nevar ieteikt plašai lietošanai mūsu valstī. Ar O. sejas un kakla zonā ir norādīta svaigas saldētas vietējās plazmas intravenoza pilēšana 250-300 ml, E-ACC 5% 200-300 ml, lasix 40-80 mg, deksons 8-12 mg i.v. Balsenes tūskas gadījumā inhalācijas 0,1% adrenalīna šķīdums, 5% efedrīna šķīdums, B-adrenostimulatori, hospitalizācija LOR nodaļā. Ar vēdera sindroma attīstību - ķirurga uzraudzība. Ar smagām sāpēm, vemšanu, caureju pastāvīgā ķirurga uzraudzībā jāievada pretsāpju un spazmolītiskie līdzekļi (baralgīns, platifilīns, no-shpa utt.), Jo ilgstoša zarnu sienas O. var izraisīt nekrozi un nepieciešama ķirurģiska ārstēšana. lietojot danazolu un metiltestosteronu, asins koagulācijas sistēmas kontrolē ik pēc 10–14 dienām lietojot E-ACC 4–12 g / dienā. Pirms steidzamas operācijas 250–300 ml svaigas saldētas dzimtās plazmas, 200–300 ml 5% E -ACC, 8-12 mg deksazona (90-120 mg prednizolona).Pirms plānotas operācijas: E-ACC 4 g 4 reizes dienā 2 dienas pirms un 2 dienas pēc operācijas; ja E-ACC nav iespējams lietot iekšķīgi, injicējiet to intravenozi 200,0 ml 5% šķīduma daudzumā pirms operācijas un 4-5 reizes 100,0 ml katrā pirmajās dienās pēc operācijas; pirms operācijas ievadiet 250-300 ml svaigi sasaldētas vietējās plazmas. Izvairieties no uzturēšanās un darba mitrās, putekļainās telpās, psihoemocionālā stresa. Intensīvas fiziskās aktivitātes, mehāniska iedarbība uz ādu un gļotādām ir kontrindicēta. Savlaicīga hroniskas infekcijas perēkļu sanitārija. Ārstēšana ar antibiotikām notiek stingri saskaņā ar indikācijām un pēc ārsta receptes, nosakot mikrofloras jutīgumu, ja nepieciešams, lietojot pretsēnīšu līdzekļus. Izslēdziet penicilīna sērijas zāles un to atvasinājumus, B blokatorus, fitopreparātus, AKE inhibitorus. Alerģista-imunologa, citu speciālistu dinamiska novērošana pēc indikācijām. Pacientiem ar HAE bieži nepieciešama psiholoģiskā un sociālā rehabilitācija. Daudziem pacientiem nobriedušā vecumā raksturīga ilgstoša un neveiksmīga dažādu specialitāšu ārstu - terapeitu, gastroenterologu, ginekologu, ķirurgu, militāro uzņemšanas biroju uzņemšanas ārstu utt. Ārstēšana. Šajā sakarā pacienti ar NAO bieži tiek nepareizi diagnosticēti (O. Quincke, nātrene, alerģija, akūta vēdera dobumā, akūts apendicīts, akūts holecistīts, celiakijas stumbra stenoze, tonsilīts, reimatoloģiska slimība, smadzeņu asiņošana, migrēna, epilepsija utt.) un tiek nozīmēta nepietiekama šīs slimības terapija, kas šādiem pacientiem izraisa augstu mirstību. Apmēram 25% pacientu mirst no O. balsenes 30 gadu vecumā. Daudzi pacienti atkārtoti iziet laparotomijas un traheotomijas O. apstājas dēļ. [2, 3, 10, 13].

Šis klīniskais gadījums skaidri parāda vēdera sindroma diferenciāldiagnozes sarežģītību HAE un PB. Tas ir īpaši svarīgi praktizējošiem ķirurgiem, terapeitiem, neatliekamās palīdzības ārstiem, otorinolaringologiem un alerģistiem. Klīnicistiem ir nepieciešams ne tikai apkopot slimības anamnēzi un apgūt objektīvo pētījumu metodes, bet arī zināt viscerālā ādas sindroma klīnisko ainu - PB un netipiskas HAE izpausmes, kas kļuvušas par steidzamu mūsdienu klīniskās alergoloģijas un imunoloģijas problēmu..

G. Kh.Vikulov E.S. Fedenko, medicīnas zinātņu doktors T. V. Latysheva, medicīnas zinātņu doktors, profesors, Valsts pētījumu centra Imunoloģijas institūta profesors, Krievijas Federācijas Veselības ministrija, Maskava

Iedzimta angioneirotiskā tūska

RCHD (Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Republikāniskais veselības aprūpes attīstības centrs)
Versija: Klīniskie protokoli MH RK - 2018

Galvenā informācija

Īss apraksts

Apstiprināts
Apvienotā medicīnisko pakalpojumu kvalitātes komisija
Kazahstānas Republikas Veselības ministrija
2019. gada 18. aprīlis
62. protokols

Iedzimta angioneirotiskā tūska (HAE) ir primārais imūndeficīts, kas attīstās ģenētiski mediēta C1 inhibitora kvantitatīvā deficīta vai tā aktivitātes samazināšanās rezultātā..

Protokola nosaukums: iedzimta angioneirotiskā tūska

ICD-10 kods (-i):

ICD-10
KodsNosaukums
T78.3Angioneirotiskā tūska
D84.1Defekts komplementa sistēmā

Protokola izstrādes / pārskatīšanas datums: 2018.

Protokolā izmantotie saīsinājumi:

AT-antivielas
AT līdz C1 inhibitoram-antivielas pret C1 inhibitoru
AKE inhibitori-angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori
ING-inhibitors
GKS-glikokortikosteroīdi
LS-zāles
NAO-iedzimta angioneirotiskā tūska
NPL-nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi
C1 inhibitors-komplementa pirmās sastāvdaļas inhibitors
C1-INH95 Kd-C1 inhibitors ar zemu molekulmasu ar svaru 95 kilodaltoni
C1q-pirmā komplementa komponenta faktors
C4-papildināt komponentu
IgE-imūnglobulīna E klase
IgG-imūnglobulīna G klase
IgM-imūnglobulīna M klase
F XII-koagulācijas faktors XII

Protokola lietotāji: alergologi-imunologi, ģimenes ārsti, pediatri, terapeiti, ķirurgi, reanimatologi.

Pacientu kategorija: pieaugušie, bērni.

Pierādījumu līmeņa skala:

UNAugstas kvalitātes metaanalīze, sistemātiska RCT vai lielu RCT ar ļoti mazu aizspriedumu iespējamību (++) varbūtību, kuru rezultātus var vispārināt attiecīgajai populācijai.
INAugstas kvalitātes (++) kohortas vai gadījumu kontroles pētījumu sistemātisks pārskats vai augstas kvalitātes (++) kohorta vai gadījumu kontroles pētījumu ar ļoti zemu aizspriedumu risku vai RCT ar zemu (+) aizspriedumu risku, ko var vispārināt attiecīgajai populācijai.
NOKohorta vai gadījuma kontrole, vai kontrolēts pētījums bez randomizācijas ar zemu aizspriedumu risku (+).
Rezultātus var vispārināt attiecīgajai populācijai vai RCT ar ļoti zemu vai zemu aizspriedumu risku (++ vai +), kuru rezultātus nevar tieši attiecināt uz attiecīgo populāciju.
DLietu sēriju apraksts vai nekontrolēti pētījumi vai ekspertu atzinumi.
GPPLabākā farmaceitiskā prakse.

- Profesionālās medicīnas izziņu grāmatas. Ārstēšanas standarti

- Saziņa ar pacientiem: jautājumi, atsauksmes, pierakstīšanās

Lejupielādējiet lietotni operētājsistēmai ANDROID / iOS

- Profesionāli medicīnas ceļveži

- Saziņa ar pacientiem: jautājumi, atsauksmes, pierakstīšanās

Lejupielādējiet lietotni operētājsistēmai ANDROID / iOS

Klasifikācija

FormaRaksturīgi
AO, kas saistīts ar komplementa sistēmas patoloģiju (D 84.1)1. tipa NAO (85% gadījumu)Plazmas C1 inhibitoru deficīts disfunkcionāla gēna dēļ. C1 inhibitora līmenis var atšķirties no nenosakāma līdz mazāk nekā 30% no normas. Autosomāli dominējošā mantošana.
2. tipa NAO (15% gadījumu)Normāla vai palielināta C1-inhibitora ražošana, bet tā funkcionālā aktivitāte ir samazināta. Autosomāli dominējošā mantošana.
NAO 3. tipsNesen aprakstīta no estrogēna atkarīga slimība, kas galvenokārt skar sievietes. Tiek uzskatīts, ka tas ir saistīts ar ģenētiskiem traucējumiem asins koagulācijas faktora XII kontrolē; 3. tipa HAO atšķirīga iezīme ir normāls C1 inhibitora līmenis un tā funkcionālā aktivitāte. No estrogēna atkarīgā HAO klīniskie simptomi ir identiski tiem, kas raksturīgi pirmajiem diviem iedzimtas komplementa atkarīgas tūskas veidiem. Tās iezīme ir simptomu atkarība no augsta estrogēna līmeņa, un attiecīgi to raksturo paasinājumi grūtniecības laikā, lietojot perorālos kontracepcijas līdzekļus vai estrogēnu aizstājterapiju menopauzes sindroma ārstēšanā..
Iegūtā angioneirotiskās tūskas (PAO) forma1. tipsC1 inhibitora deficīts pacientiem ar limfoproliferatīvām slimībām vai citām ļaundabīgām neoplazmām.
2. tipsAbu autoantivielu klātbūtne pacienta serumā vienlaikus pret C1 inhibitoru (bieži vien monoklonālu) un cirkulējošo zemas molekulmasas olbaltumvielu C1 inhibitoru (C1-INH95 Kd). Var rasties neviendabīgā pacientu grupā (saistaudu slimības, onkoloģiskā patoloģija, aknu slimības un cilvēkiem bez kādas slimības pazīmēm).
AO, kas nav saistīts ar patoloģiju komplementa sistēmā (T 78.3)AO, ko izraisa vazoaktīvo mediatoru izdalīšanās no tukšajām šūnām, 50% gadījumu pavada nātreni; šajā gadījumā nātrene un AO ir kopīga etioloģija, patoģenēze, ārstēšana un prognoze.

Diagnostika

DIAGNOSTIKAS METODES, PIEEJAS UN PROCEDŪRAS [1,4–9]

Diagnostikas kritēriji

Sūdzības:

  • atkārtoti nepamatoti roku, kāju, sejas, balsenes, dzimumorgānu pietūkuma uzbrukumi, ja nav nātrenes (lai gan pēdējie var rasties 25% pacientu, bet bez niezes, raksturīgi alerģiskām reakcijām);
  • atkārtotas bezcēloņa vēdera sāpju epizodes;
  • aizsmakums un apgrūtināta elpošana balsenes tūskas gadījumā;
  • krampju rašanās saistība ar iekaisuma slimībām, stresa situācijām; uzbrukumu ilgums parasti ir no 1 līdz 4 dienām;
  • urinēšanas, galvassāpju, astmas lēkmju pārkāpšana ar sejas, mēles pietūkumu;
  • līdzīgi simptomi kādam no radiniekiem (75% pacientu);
  • adekvātas reakcijas trūkums uzbrukuma laikā, lietojot antihistamīna līdzekļus, glikokortikosteroīdus, adrenalīnu (epinefrīnu), norepinefrīnu, antibiotikas, pretparazītu līdzekļus, fermentus, veģetatīvos aizsargus.

Anamnēze:
Šie dati liecina par iedzimtu angioneirotisko tūsku:
  • ģimenes anamnēzē dažādas lokalizācijas tūska, īpaši radinieku nāves gadījumi no balsenes tūskas;
  • biežas hospitalizācijas ar akūtu vēdera klīniku, neapstiprinot šo diagnozi (sāpes izraisa zarnu sienas pietūkums);
  • tūskas savienojums ar mehānisko spriedzi (šoks, injekcija, ievainojums). Šādos gadījumos trieciens vēderam var izraisīt "akūta vēdera" klīnisko ainu, nesabojājot iekšējos orgānus. Balsenes tūska bieži rodas zobu procedūru laikā. Saikne ar traumu, fizisko un emocionālo stresu, akūtām elpceļu slimībām ļauj vispirms domāt par NAO klātbūtni;
  • slimības gaitas pasliktināšanās grūtniecības laikā (īpaši ar sievietes augli), vienlaikus lietojot estrogēnu saturošas zāles.
Drudzis, svara zudums, mialģija, artralģija pacientiem ar iegūtu C1 inhibitora deficītu prasa izslēgt limfoproliferatīvās un autoimūnās slimības (LE - C).
Vissvarīgākais aspekts ir uztura, zāļu un vispārējā medicīniskā vēsture:
  • daudzus nātrenes gadījumus, ko izraisa pārtika, pārtikas piedevas, zāles vai infekcija, pavada AO;
  • AKE (C) inhibitoru un angiotenzīna II (C) receptoru blokatoru lietošana var būt AO attīstības cēlonis [4,6];
AO, kas nav saistīts ar iedzimtu vai iegūtu komplementa patoloģiju, 50% gadījumu pavada nātrene.
Svarīgs diagnostikas kritērijs ir tūskas raksturs (krāsa, nieze vai dedzināšana, blīvums, attīstības laiks, simptomu atvieglošanas laiks).

Fiziskā pārbaude:

  • tūskas pazīmju raksturojums (lokalizācija, izmērs, blīvums, krāsa, tūskas un apkārtējo audu temperatūra), dermogrāfijas raksturs;
  • rūpīga vispārēja pārbaude, lai noteiktu limfadenopātiju, splenomegāliju, artropātiju un citas patoloģijas, kas, iespējams, izraisa AO;
  • augšējo elpošanas ceļu pārbaude, balss skanējuma novērtēšana, norīšanas iespēja, lai izslēgtu orofaringeāla reģiona attīstošo un dzīvībai bīstamo tūsku;
  • asinsspiediena, sirdsdarbības mērīšana;
  • ķermeņa temperatūras mērīšana.
AO pazīmes, kas saistītas ar piedalīšanos mediatora-bradikinīna simptomu veidošanā:
  • pārbaudei pieejamā tūska ir gaiša un nav niezoša, blīva, nospiežot to, bedrītes nepaliek;
  • tūskas vietā var būt tirpšana, dedzināšana, sāpīgums;
  • dažos gadījumos raksturīga tūskas "prekursoru" klātbūtne;
  • tūska attīstās dažu stundu laikā un var saglabāties pat vairākas dienas;
  • operācijas laikā, lai diagnosticētu "akūtu vēderu", pacients atklāj zarnu pietūkumu un ascītu izsvīdumu;
  • ar urīnceļu tūsku rodas urīna aizture;
  • stipras galvassāpes tiek novērotas ar smadzeņu apvalka tūsku;
  • iespējama potenciāli letāla balsenes tūska (LE - C);
  • nātrene parasti nav;
  • neefektīva kortikosteroīdu, antihistamīna līdzekļu lietošana.
AO, kura galvenais starpnieks ir histamīns, raksturo:
  • 50% gadījumu AO pavada nātrene;
  • tūska ir karsta, hiperēmiska;
  • tūska reti attīstās ātri, nav letāla;
  • simptomi var saglabāties no vairākām stundām līdz dienai;
  • kā likums, ir labs efekts, ieviešot sistēmiskus kortikosteroīdus, antihistamīna līdzekļus;
  • tūskas kombinācija ar strauju asinsspiediena pazemināšanos, nātrene, bronhu spazmas, sāpes vēderā, defekācija, urinēšana, asiņošana no maksts - ir anafilaktiskas reakcijas pazīmes [1,6,7,9].

Laboratorijas pētījumi:
AO, kas nav saistīts ar komplementa sistēmas patoloģiju, nepieciešama šāda pārbaude:
  • Vispārēja asins analīze;
  • Vispārēja urīna analīze;
  • Asins ķīmija;
  • Pārbaude, lai izslēgtu iespējamo AO cēloni saskaņā ar indikācijām.
Lai izslēgtu AO, kas saistīts ar komplementa sistēmas patoloģiju, nepieciešams:
  • Izpētiet komplementa sistēmas C4 komponenta līmeņus;
  • Nosakiet C1 inhibitora līmeni un funkcionālo aktivitāti;
  • Nosakiet antivielu klātbūtni pret C1 inhibitoru.
  • C1q līmeņa noteikšana.
  • C1-INH95 Kd.

Pārbaudes apjomu un tā lietderību nosaka alergologs-imunologs.

  • C1q līmenis. C4 komponenta saturs pie HAOᴰ tiek samazināts [3,4,7].
  • Ja C4 komponenta un C1-inhibitora koncentrācija ir normāla, visticamāk НАB HAO tips, pārtikas alerģija, AKE inhibitoru izraisīta AO vai idiopātiska AO [3,5,7].
  • Normāls C1 inhibitora saturs ar tā funkcionālās aktivitātes un C4 komponenta koncentrācijas samazināšanos ir HAO tipa pazīme [6,8,9].
  • Ja C4 komponenta un C1 - inhibitora saturs ir samazināts un C1q komponenta koncentrācija ir normāla vai palielināta, tad mēs runājam par HAO tipu Ι.
  • Antivielu noteikšana pret C1 inhibitoru var būt ar II tipa PAO.
  • C4 satura samazināšanās, C1q komponenta līmeņa paaugstināšanās, kā arī C1-inhibitora kvalitatīvo un kvantitatīvo rādītāju samazināšanās ir raksturīga HAO 1. un 2. tipam [6-9].

Indikācijas speciālista konsultācijai:
  • konsultācija ar alergologu - veikt dažādu AO tipu diferenciāldiagnostiku, noteikt izmeklēšanas un ārstēšanas taktikas iespējas;
  • reimatologa, hematologa, kardiologa konsultācija - ja ir aizdomas par autoimūnu slimību, limfomu, ja nepieciešams mainīt AKE inhibitoru izraisīto antihipertensīvo terapiju AO;
  • konsultācija ar ķirurgu - ar vēdera sindromu;
  • šauru speciālistu (onkologa, parazitologa, endokrinologa) konsultācijas - gadījumos, kad AO notiek uz onkoloģisko slimību, parazitāro infekciju, endokrīnās patoloģijas fona.

Diagnostikas algoritms:

Diferenciāldiagnoze

Diferenciāldiagnoze un papildu pētījumu pamatojums

AO diferenciāldiagnostika tiek veikta ar šādām slimībām:

Hipotireoze:
• Vājums, miegainība, nogurums, aukstuma neiecietība, samazināta svīšana, sausa āda, pazemināts balss tonis. Periorbitāla tūska, makroglosija, roku tūska.
• normāls C1 inhibitora, C4 un C1q komponentu līmenisᴮ.
• paaugstināts vairogdziedzera stimulējošā hormona līmenis, samazināts brīvais T4 primārā hipotireozē, normāls brīvais T4 subklīniskā formā.

Nātrenes vaskulīts:
• priekšmetu saglabāšana ilgāk par 24 stundām.
• Atlikušās pigmentācijas klātbūtne.
• Sūdzības par dedzināšanu un sāpēm skartajā zonā.
• Palielināta ESR, CRP koncentrācija norāda uz nātrenes vaskulītu.
• Var būt sistēmiskas patoloģijas pazīmes (artralģija, mialģija).
• Iespējama kombinācija ar AO, īpaši hipokomplementēmijas gadījumos.
• Antinukleārās antivielas un reimatoīdais faktors parasti netiek atklāts.
• Biopsijā ir leikocitoklastiskā vaskulīta pazīmes.

Pastāvīgs sejas un kakla pietūkums:
• Var būt saistīts ar augšējās dobās vēnas saspiešanu. Tiek parādīts krūškurvja rentgens, lai noteiktu audzēju, videnes paplašināšanos.

Melkersona-Rozentāla sindroms:
• Noturīgs blīvs sejas pietūkums, salocīta mēle.
• Ietekmēto audu biopsija atklāj granulomatozu iekaisumu.

Anasarka:
• Ģeneralizēta tūska var liecināt par hipoproteinēmiju (piemēram, nefrotiskā sindroma, aknu slimības (aknu cirozes), olbaltumvielu deficīta enteropātijas gadījumā). Audu tūska ir pastāvīga, ir arī citas somatiskās patoloģijas pazīmes.
• Atšķirībā no AO, anasarca attīstās samērā lēni, simetriski, lūpu, balsenes, zarnu bojājumi nav raksturīgi, nav anafilakses pazīmju.

Veicot AO diferenciāldiagnostiku ar jebkuru citu slimību, kurai pievienota jebkuras lokalizācijas tūska, jāatceras, ka AO simptomi ilgst no stundām līdz vairākām dienām, ja tūska turpinās ilgāk, AO diagnoze tiek izslēgta.

Ārstēšana

Ārstēšanai izmantotie preparāti (aktīvās sastāvdaļas)
Aminokapronskābe
Hidrokortizons
Danazols (Danazols)
Desloratadīns
Ikatibants
Inhibitors C1 - cilvēka esterāze
Klemastīns
Levocetirizīns (levocetirizīns)
Metilprednizolons (metilprednizolons)
Metiltestosterons (metiltestosterons)
Plazma, svaigi sasaldēta
Prednizolons
Rupatadīna fumarats (Rupatadīna fumarats)
Traneksamīnskābe
Furosemīds (furosemīds)
Hlorpiramīns
Cetirizīns
Epinefrīns

Ārstēšana (poliklīnika)

APSTRĀDES TAKTIKA AMBULATORU LĪMENĪ [1,4,6,9]

Ārstēšana bez narkotikām:

  • hipoalerģiskas diētas ievērošana. Identificēta pārtikas alergēna gadījumā tā izslēgšana no uztura 1-2 dienu laikā uzlabo pacienta stāvokli. Pseidoalerģiskas reakcijas gadījumā hipoalerģiskas diētas ievērošana var samazināt histaminoliberācijas līmeni, tāpēc efekts rodas 2-3 nedēļu laikā [1,9].
  • Akūtas AO ārstēšana balsenes apvidū: nepieciešams saglabāt elpceļu caurlaidību un, ja nepieciešams, veikt ārkārtas intubāciju vai traheostomiju.

Narkotiku ārstēšana [4,6,9]:
Pacientu ar AO ārstēšana ir vērsta uz akūta stāvokļa mazināšanu, ilgstošu profilaksi un tūskas cēloņu novēršanu..
Ierobežojiet vai aizstājiet tādu zāļu uzņemšanu, kas izraisa histamīna atbrīvošanos un bradikinīna uzkrāšanos, ar citu klašu zālēm.
AO zāļu terapija, kas nav saistīta ar pārkāpumiem komplementa sistēmā, ir līdzīga akūtas un hroniskas nātrenes ārstēšanai kombinācijā ar angioneirotisko tūsku. Ārstēšana jāsāk ar otrās paaudzes H1 receptoru blokatoriem. Kā pirmo ārstēšanas līniju nav ieteicams lietot sedatīvus antihistamīna līdzekļusᴮ [4,6,9].

Akūta HAE uzbrukuma atvieglošana (ar smagu un dzīvībai bīstamu tūsku):
Ārkārtas NAO terapija tiek veikta, nepārtraucot pamata terapijas zāļu lietošanu.
1) Ikatibanta (UD - C) subkutāna ievadīšana: 3 ml (30 mg). Vairumā gadījumu HAE simptomu mazināšanai pietiek ar vienu zāļu devu. Nepietiekamas HAE efektivitātes vai atkārtošanās gadījumā ikatibantu atkārtoti injicē 30 mg devā pēc 6 stundām. Ja pēc atkārtotas zāļu ievadīšanas HAE simptomi saglabājas vai HAE uzbrukums atkārtojas, vēl pēc 6 stundām var ievadīt trešo zāļu devu. Nav ieteicams pārsniegt zāļu maksimālo dienas devu - 90 mg (3 injekcijas) [6,7].
2) Cilvēka C1 esterāzes inhibitora koncentrāta (500-1500 V) intravenoza ievadīšana.
3) Svaiga vai svaiga saldēta dzimtā plazma 250-300 ml tilpumā.
4) Antifibrinolītiskie līdzekļi:
- traneksamīnskābe devā 1 g iekšķīgi vai 0,5-1 g IV lēni ik pēc 3-4 stundām;
-ε-aminokapronskābe IV pilina ar 5-10 g devu, pēc tam 5 g devā IV pilina ik pēc 4 stundām vai 7-10 g / dienā iekšķīgi, līdz paasinājums pilnībā apstājas [4].
5) Ja nav ticamu datu par AO klātbūtni, kas saistīta ar komplementa sistēmas patoloģiju, ir iespējams ievadīt sistēmiskus kortikosteroīdus. Ar dzīvībai bīstamu tūsku ir iespējama furosemīda papildu ievadīšana 40-80 mg IV devā. Nepieciešama pacienta hospitalizācija ENT nodaļā vai intensīvās terapijas nodaļā, jo var būt nepieciešama traheostomija vai intubācija.
6) Pacienti ar III tipa HAO nereaģē uz terapiju ar cilvēka C1-esterāzes inhibitoru un antifibrinolītiskiem līdzekļiem. Terapijas galvenais mērķis šajā situācijā ir saglabāt elpceļu caurlaidību, cirkulējošo asiņu daudzumu (simptomātiska terapija) un pārtraukt estrogēnu lietošanu..

Remisijas periodā:
Ārstējot HAE remisijas laikā, terapiju izvēlas individuāli, atkarībā no slimības smaguma un klīniskās situācijas..

  • Ε-aminokapronskābe 4-12 g dienā (traneksamīnskābe 0,5-1 g / dienā);
  • Danazols: sākotnējā deva ir 800 mg / dienā, pēc tam (tā kā efekts tiek sasniegts) devu samazina līdz 200 mg / dienā, minimālo devu var lietot katru otro dienu;
  • Cilvēka C1 esterāzes inhibitors.

Būtisko zāļu saraksts

Adrenomimētiķi:

NarkotikasViena devaIevada daudzveidība
Adrenalīns
Epinefrīns
NarkotikasViena devaIevada daudzveidība
Prednizons0,5-1 g / kg1-3 reizes dienā
Metilprednizolons1-3 reizes dienā
Hidrokortizons0,08-0,25 g / kg1-3 reizes dienā
NarkotikasViena devaIevada daudzveidība
Cetirizīni10-20 mg1-2 reizes dienā
Levocetirizīni5-10 mg1-2 reizes dienā
Desloratidīni5-10 mg1-2 reizes dienā
Hlorpiramīns2-4 ml1-3 reizes dienā
Klemastīns1-4 mg1-3 reizes dienā
Rupatadīna fumarāts10-20 mg1-2 reizes dienā
NarkotikasViena devaIevada daudzveidība
Traneksamīnskābe1-4 g1-3 reizes dienā
Ikatibants1 ml (10 mg)Vienreiz dienā
Inhibitors C1 - cilvēka esterāze500 -1000 U1-2 reizes dienā
Androgēni (Danazols)200-400 mg1-2 reizes dienā

Ķirurģiska iejaukšanās: nē

Tālākā vadība:

  • Neliela saasināšanās gadījumā ir nepieciešama tikai rūpīga novērošana, ievērojot ārsta vispārīgos ieteikumus.
  • Ar mēles, augšējo elpceļu pietūkumu, elpošanas grūtību parādīšanos pacientiem steidzami jāsazinās ar tuvāko medicīnas iestādi.
  • Pacientiem jābūt "alerģiska pacienta pasei", medicīniskai aprocei ar informāciju par slimību.
Up