logo

Alerģiskā rinīta (AR) problēma bērniem joprojām ir ārkārtīgi aktuāla. Tas vispirms izskaidrojams ar to augsto īpatnējo smagumu alerģisko slimību struktūrā (60–70%) un diezgan augstu izplatību bērnu populācijā (10–15%)

Alerģiskā rinīta (AR) problēma bērniem joprojām ir ārkārtīgi aktuāla. Pirmkārt, tas izskaidrojams ar to augsto īpatnējo smagumu alerģisko slimību struktūrā (60–70%) un diezgan augstu izplatību bērnu populācijā (10–15%) [1]. Slimība ietekmē dzīves kvalitāti, studijas, profesionālo darbību. 45–70% pacientu ar AR vēlāk attīstās bronhiālā astma, un, gluži pretēji, 60–70% bērnu ar astmu atklājas AR simptomi. Bērniem, kas cieš no alerģiskā rinīta, 70% gadījumu tiek ietekmēti deguna blakusdobumi, 30–40% tiek diagnosticēts adenoidīts, 30% - atkārtots un eksudatīvs vidusauss iekaisums, balsenes slimības (ieskaitot atkārtotu balsenes - krustu stenozi) - 10% gadījumu. [2].

Bērnu ar AR ārstēšana ir sarežģīta. To veic visaptveroši, izmantojot vispārējas un vietējas ķermeņa ietekmēšanas metodes, kā arī ņemot vērā slima bērna individuālās īpašības. Ārstējot AR, ir šādi virzieni:

“Stūrakmens” AR ārstēšanā ir pacienta atdalīšana no alergēna. Šajā nolūkā tiek veikti pasākumi, lai samazinātu aeroalergēnu koncentrāciju dzīvojamās telpās: regulāra dzīvojamo telpu uzkopšana, mājdzīvnieku izvešana, akvārijs, pelējuma un ziedu perēkļu likvidēšana. Gultām jābūt no materiāliem, kas necaurlaidīgi alergēnus. Pārtika, kas izraisa AR saasināšanos, tiek izslēgta no uztura. Nelietojiet zāles ar augstu sensibilizācijas aktivitāti (penicilīni, sulfonamīdi, acetilsalicilskābe un citi nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi). Ierobežo saskari ar ķīmiskām vielām. Tomēr, kad pacients ir sensibilizēts ar elpošanas ceļu alergēniem, īpaši mājsaimniecības alergēniem (putekļu ērcītēm, pelējuma sēnītēm), nav iespējams panākt pilnīgu atdalīšanu, pat ja tiek ievēroti visi eliminācijas terapijas noteikumi. Šajā gadījumā, lai uzlabotu dzīves kvalitāti un panāktu kontroli pār slimības gaitu, pacientiem tiek nozīmēta AR farmakoterapija [1, 3].

AR zāļu terapijas galvenais mērķis ir panākt optimālu slimības simptomu kontroli. Pamatojoties uz to, ārstēšana balstās uz rinīta simptomu smagumu un biežumu..

Farmakoterapija ietver zāļu lietošanu, kuru darbība ir vērsta uz akūtu AR izpausmju apturēšanu un turpmāku saasinājumu novēršanu. Šajā nolūkā izmantojiet:

Vietējie vazokonstriktori (dekongestanti) ātri un efektīvi atjauno deguna elpošanu AR. Tomēr šai zāļu grupai nav pozitīvas ietekmes uz slimības patoģenēzi. Sakarā ar ātru deguna elpošanas atvieglošanu, dekongestanti ir ļoti populāri pacientiem ar rinīta izpausmēm. Dekongestantu lietošana AR gadījumā ir tāda, ka to nekontrolēta lietošana noved pie tahifilakses attīstības (endogēnā norepinefrīna sintēzes kavēšanas dēļ). Lai panāktu efektu, pacientiem nepieciešama lielāka zāļu deva. Daudzi pētījumi ir parādījuši, ka dažu dekongestantu lietošana ilgāk par 3-7 dienām pacientiem ar alerģisku vai vazomotoru rinītu pastiprina deguna gļotādas pietūkumu un izraisa zāļu izraisīta rinīta attīstību [4]..

Tomēr dekongestantu iecelšana ir iespējama ar spēcīgu deguna nosprostojumu uz īsu laika periodu, lai atvieglotu pacienta labsajūtu..

Jautājuma sarežģītība slēpjas faktā, ka vietējo vazokonstriktoru zāļu grupa nav viendabīga. Dekongestanti atšķiras pēc to farmakodinamiskajām īpašībām, iedarbības smaguma un ilguma, kā arī blakusparādību biežuma. Ilgstoši lietojot, šīs zāles izraisa "atsitiena" sindroma attīstību. Mazākā mērā tas ir raksturīgi fenilefrīnam, kam piemīt viegls vazokonstriktora efekts ļoti selektīva alfa1-adrenerģisko receptoru agonisma dēļ un tas neizraisa ievērojamu asinsrites samazināšanos deguna gļotādā. Fenilefrīna terapeitiskā iedarbība ir mazāk izteikta un mazāk noturīga.

Viena no kompleksajām zālēm, kuru pamatā ir fenilefrīns endonazālai lietošanai, ir zāles Vibrocil. Papildus fenilefrīnam, kas selektīvi stimulē asinsvadu sieniņu, corpora cavernosa alfa1-adrenerģiskos receptorus, Vibrocil satur dimetindēna maleātu, kas bloķē H1-histamīna receptorus. Divu komponentu klātbūtnes dēļ tiek realizēts vazokonstriktors, prettūskas un antialerģisks efekts.

Ar vieglu vazokonstriktora efektu Vibrocil neizraisa asinsrites samazināšanos deguna dobuma gļotādā, tāpēc mazākā mērā tas izjauc tā funkcijas. Vibrocil samazina deguna izdalīšanos un palīdz notīrīt deguna kanālus. Tajā pašā laikā zāles atbilst deguna gļotādas fizioloģiskās ārstēšanas pamatprasībām: dabiskā pH līmeņa un izotoniskuma dēļ. Vibrocil neizjauc gļotādas cilpveida epitēlija darbību un, atceļot ārstēšanu, neizraisa reaktīvu hiperēmiju. Tādēļ Vibrocil var lietot ilgāk nekā lielāko daļu dekongestantu - līdz divām nedēļām [5].

Zāles sāk darboties 5 minūtēs, līdz 30. minūtei, deguna pretestība samazinās trīs reizes, maksimālo efektu sasniedzot 60. minūtē. Maksimālais zāļu darbības ilgums ir līdz 6 stundām [6].

Pētījuma mērķis

Pētījums tika veikts, lai pētītu kombinētās zāles Vibrocil efektivitāti un drošību, ārstējot bērniem pastāvīgas vieglas un vidējas smaguma pakāpes AR..

Pētījuma mērķi

materiāli un metodes

Pētījumā piedalījās 80 bērni vecumā no 3 līdz 12 gadiem, kuri slimības saasināšanās periodā cieš no pastāvīgas vieglas un vidēji smagas AR. Pētījumā neiekļāva bērnus ar III pakāpes adenoīdu veģetācijas hipertrofiju, rinosinusīta cistiski-polipisku formu, izteiktu deguna starpsienas izliekumu un apakšējo turbīnu hipertrofiju, smagu AR, pacientus ar bronhiālo astmu. Pētījumā tika izslēgti pacienti, kuri neievēroja Vibrocil zāļu režīmu (1. grupā), kā arī tie, kuri neatļāva / patstāvīgi lietoja zāles, kuras nebija iekļautas ārstēšanas shēmā saskaņā ar pētījuma protokolu (1. un 2. grupā). Neviens no pacientiem nepārkāpa ārstēšanas shēmu, un no pētījuma netika izslēgti.

Pacienti tika sadalīti divās grupās (tabula):

Veiktspējas novērtēšanas kritēriji

Ārstēšanas efektivitāte tika noteikta, pamatojoties uz pacienta subjektīvo deguna elpošanas grūtību smaguma novērtējumu, deguna izdalīšanos, šķaudīšanu un niezi degunā, izmantojot 3 punktu sensoro-analogo skalu (ASP), kur 0 punkti - bez simptomiem, 3 punkti - maksimālais simptoma smagums. Ārstēšanas efektivitātes objektīvs novērtējums ietvēra priekšējo rhinoskopiju un rinoendoskopiju atbilstoši gļotādas hiperēmijas un tūskas smagumam, sekrēcijas daudzumam, kā arī akustiskajai rinometrijai - metode, kas ļauj objektīvi novērtēt deguna elpošanu. Akustiskās rinometrijas metodes būtība ir deguna dobuma izpēte ar skaņas signālu pēc eholota principa. Ierīces sensora raidītā skaņa tiek atspoguļota no deguna dobuma sienām, un mikrofons to atspoguļo atstarota viļņa formā. Tas ļauj jums izveidot deguna dobuma attēlu un novērtēt tā kopējo tilpumu (kopējais deguna dobuma tilpums - OOPN), kas ir objektīvs rādītājs, nosakot deguna gļotādas pietūkuma pakāpi un uzkrāto gļotu daudzumu. Kontroles izmeklējumus ārstējošais ārsts veica 7, 14 un 30 dienas pēc ārstēšanas sākuma. Ārstēšanas drošība tika novērtēta pēc blakusparādību biežuma..

Rezultātu salīdzināšanai tika izmantots Studenta t-tests (gan atkarīgajām, gan neatkarīgajām grupām). Atšķirība tika uzskatīta par statistiski ticamu pie p 0,05). Galveno rinīta simptomu (rinoreja, deguna nosprostošanās, nieze degunā un šķaudīšana) izzušanas dinamika terapijas laikā bija labāka galvenās grupas bērniem (1.-3. Att.).

Tajā pašā laikā terapijas efekta maksimālais smagums tika atzīmēts 7. ārstēšanas dienā. Līdz 14. dienai daži pacienti pievērsa uzmanību mērenai rinīta simptomu regresijai, piemēram, deguna nosprostojumam un rinorejai, tomēr saskaņā ar SAS datiem atšķirība starp rādītājiem 7. un 14. ārstēšanas dienā nebija statistiski nozīmīga gan galvenajiem bērniem, gan bērniem. kontroles grupa. Tajā pašā laikā atšķirība starp ASP rādītājiem, raksturojot deguna elpošanas grūtības pakāpi bērniem 14. un 30. dienā, bija ievērojama (p 0.05).

Vidēji izteikts nieze deguna dobumā un šķaudīšana līdz 7. ārstēšanas dienai turpināja atzīmēt 7 kontroles grupas bērnus, savukārt galvenajā grupā šīs sūdzības vairs netika reģistrētas (3. attēls). 14. ārstēšanas dienā un 30. novērošanas dienā neviens no bērniem, kas piedalījās pētījumā, nesūdzējās par deguna niezi vai regulāru šķaudīšanu..

Alerģiskā rinīta rhinoskopiskajā attēlā pirmajās 14 novērošanas dienās abu pētījumu grupu bērniem bija pozitīva dinamika. Tajā pašā laikā galvenās grupas bērniem, salīdzinot ar kontroles grupu, parādījās mazāka deguna gļotādas edēmas smaguma pakāpe un mazāks sekrēcijas daudzums. Līdz 30. dienai abu pētījumu grupu bērniem bija mērena gļotādas tūskas palielināšanās..

Saskaņā ar OOPN grupas akustiskās rinometrijas datiem galvenās grupas bērniem pirms ārstēšanas sākuma tas bija vidēji 6,4 ± 1,28 cm 3, kontroles grupas bērniem - 7,2 ± 1,64 cm 3. 7. dienā OOPN galvenās grupas bērniem bija jau 10,2 ± 1,12 cm 3, šī atšķirība salīdzinājumā ar to pašu rādītāju pirms ārstēšanas sākuma bija nozīmīga un uzticama (p 3. Līdz 14. ārstēšanas dienai galvenās grupas bērniem tika konstatēts OOPN vērtības samazinājums (9,5 ± 1,26 cm 3), kas saskanēja ar ASP vērtību dinamiku šajā novērošanas periodā. ASP vērtību atšķirība 7. un 14. ārstēšanas dienā nebija nozīmīga (p> 0.05). Novērošanas 30. dienā OOPN rādītājs bija zemāks gan galvenās grupas bērniem, gan kontroles grupas bērniem, salīdzinot ar OOPN rādītāju 14. ārstēšanas dienā, tomēr tas pārsniedza OOPN vērtību pirms ārstēšanas sākuma. galvenās grupas bērni pirms terapijas sākuma un divas nedēļas pēc terapijas kursa pabeigšanas bija nozīmīgi un uzticami (p

E.P.Karpova, medicīnas zinātņu doktore, profesore
D. A. Tulupovs, medicīnas zinātņu kandidāts
L. I. Usenja, medicīnas zinātņu kandidāte
M. P. Bozhatova

RMAPO, Maskava

Alerģisks pastāvīgs rinīts

Eksperti pastāvīgu alerģisko rinītu sauc par iesnām, kas cilvēku satrauc visu gadu. Tā ir hroniska iekaisuma slimība, kas ir plaši izplatīta visā pasaulē. Saskaņā ar statistikas pētījumiem galvenokārt stipra dzimuma pārstāvji cieš no alerģiskā rinīta. Slimība var izpausties jebkurā gada laikā. Tas izraisa tā iekļūšanu cilvēka gļotādās esošajā alergēnā. Cilvēkiem ar šo problēmu steidzami jāmeklē medicīniskā palīdzība. Sākotnējā slimības stadijā jūs varat tikt galā ar to diezgan ātri, tāpēc pēc iespējas ātrāk jākonsultējas ar ārstu.

Slimības simptomi

Simptomi ir līdzīgi sezonālā alerģiskā rinīta simptomiem. Tas arī izraisa deguna gļotādas pietūkumu, kas var izraisīt nopietnas elpošanas problēmas. Turklāt slimību var atpazīt pēc šādiem simptomiem:

  • asarošana;
  • dzidra vai ūdeņaina izdalīšanās;
  • aizlikts deguns;
  • vispārējs vājums;
  • šķaudīšana;
  • sejas pietūkums;
  • niezošs deguns.

Alerģisks pastāvīgs rinīts var izraisīt pacienta miega traucējumus, samazinātu sniegumu un pat dziļas depresijas stāvokļus. Ja slimība netiek ārstēta, tad tā var provocēt nopietnu komplikāciju attīstību. Piemēram, ilgstošs iekaisuma process, kas attīstās deguna dobumā, var izraisīt infekcijas iekļūšanu. Šajā gadījumā deguna izdalījumi tiks piepildīti ar strutām..

Turklāt komplikācijas ausīs bieži pievienojas slimībai. Tāpēc cilvēki ar alerģisku rinītu var sūdzēties par galvassāpēm galvas aizmugurē. Troksnis ausīs un troksnis ausīs ir arī komplikāciju pazīme..

Pastāvīgs alerģisks rinīts

Krievijas Federācijas prezidenta Maskavas MC UD Otorinolaringoloģijas nodaļa, MC UD

Saīsinājumu saraksts
AR - alerģisks rinīts
BDP - beklometazona dopropionāts
MF - mometazona furoāts
PAR - pastāvīgs alerģisks rinīts
SIT - specifiska imūnterapija
FP - fluktazona propionāts
Visiem parastā alerģiskā rinīta (AR) klasifikācija ieteica to iedalīt divās galvenajās formās: sezonālā, ko izraisa augu putekšņu iedarbība, un visa gada garumā, ko izraisa alerģija pret alergēniem mājokļos (P. van Cauwenberge et al., 2000). Tomēr šī klasifikācija nesen ir kritiski pārskatīta PVO ARIA programmā (Alerģiskais rinīts un tā ietekme uz astmu, 2001). Nepieciešamība mainīt AR klasifikāciju tika pamatota ar šādiem apstākļiem:

  • Lielākajai daļai AR pacientu (līdz 45%) ir sensibilizācija gan pret sezonas alergēniem, gan visu gadu;
  • visu gadu (īpaši pelējuma izraisītu) AR izpausmju smagums var būt ļoti atšķirīgs visu gadu atkarībā no sezonas un laika apstākļiem;
  • daudzgadīgā rinīta simptomi ne vienmēr ir visu gadu.

Tādējādi, ņemot vērā sensibilizācijas spektra izmaiņas pacientiem ar AR, izrādījās, ka tikai 15–20% no viņiem ir klasisks priekšstats par sezonālo AR (siena drudzis). Šie iemesli lika PVO ekspertu grupai izveidot jaunu AR klasifikāciju, ierosinot nošķirt periodiskas un pastāvīgas AR formas..
Pastāvīgais alerģiskais rinīts (PAR) ir hroniska slimība, kuras pamatā ir IgE izraisīta reakcija, ko izraisa dažādu alergēnu iekļūšana deguna gļotādā. PAR ir četri galvenie simptomi: izdalījumi no deguna, deguna elpošanas grūtības, šķavas un dedzināšanas sajūta deguna dobumā, kas ir vairāk nekā 4 dienas nedēļā vai vairāk nekā 4 nedēļas gadā.
Tādējādi PAR ir vissmagākā un visgrūtāk ārstējamā rinīta forma, ko galvenokārt izraisa sensibilizācija pret mājokļu alergēniem. Lielākajai daļai pacientu ar PAR rinīta simptomi ir redzami visu gadu, taču to smagums, tāpat kā intermitējošā formā, var būt ļoti atšķirīgs visu gadu kopā ar sezonāliem uzliesmojumiem. Šādus saasinājumus var izraisīt alerģija pret ziedputekšņiem vai pelējumu, kas ziemas mēnešos samazinās gaisā un palielinās siltā, mitrā laikā. AR izpausmes var saistīt ar arodfaktoru ietekmi, lai gan parasti ir ierasts atšķirt profesionālo AR kā atsevišķu nosoloģisko formu.

Attēls: 1. Mājas putekļu ērce Dermatophagoides pteronyssinus (mikrofoto).

Attēls: 2. Tuklo šūnu degranulācija (pārraides elektronu mikroskopija).

Attēls: 3. Pacienta ar PAR šķērsvirziena kroka deguna aizmugurē.

Attēls: 4. Apakšējā turbīna skats pacientam ar PAR, deguna labajā pusē (endofoto).

Attēls: 5. Apakšējās turbīnas skats pirms (A) un pēc (B) radioķirurģijas, deguna labā puse (endofoto).

Etioloģija
PAR klīniskās izpausmes ir alergēnu gļotādas iedarbības sekas, starp kurām galvenās ir mājokļu aeroalerģēni. Tie ietver alergēnus no mājas putekļu ērcītēm, dzīvniekiem, kukaiņiem (tarakāniem), sēnēm un dažiem mājas augiem. Šo alergēnu skaits mājās ir strauji pieaudzis, palielinoties mīkstajām mēbelēm, māju apkurei un gaisa kondicionēšanai. Šādos apstākļos cilvēku mājokļi ir kļuvuši par ideālu dzīvesvietu ne tikai mājas ērcēm, tarakāniem un citiem kukaiņiem, bet arī daudziem pelējuma veidiem un baktērijām..
Sadzīves putekļi sastāv no organiskām un neorganiskām sastāvdaļām, ieskaitot šķiedras, pelējuma sporas, ērču un citu kukaiņu atkritumus (izkārnījumus), zīdītāju blaugznas un siekalas. Lielāko daļu mājas putekļos esošo alergēnu ražo ērces.
Mājas ķeksītis. Galvenie mājas ērču veidi ir Pyroglyphidae dzimtai piederošie: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides microceras un Euroglyphus mainei. Šīs mazās radības, apmēram 0,2–0,3 mm, veido 90% mājas putekļu ērcīšu mērenajos reģionos (1. attēls). D.pteronyssinus visbiežāk sastopams apgabalos ar stabilu mitru klimatu (Baltijas valstis, Skandināvija, Krievijas ziemeļrietumu un dienvidrietumu reģioni, Primorskas novads). D.farinae sausā kontinentālā klimatā izdzīvo labāk nekā D.pteronyssinus, tāpēc starp citām ērcēm tas ir biežāk sastopams apgabalos ar garām sausām ziemām.
Mājas ērces ir visspēcīgākais mājsaimniecības alergēns un galvenais astmas un AR cēlonis visā pasaulē. Cilvēku grupās, kas pakļautas masveida ērču iedarbībai, ir noteikta korelācija starp šo slimību klīniskajām izpausmēm un alerģiju pret mājas ērcēm. Šajā sakarā PVO ir identificējis mājas ērču alerģiju kā globālu veselības problēmu (Bronhiālā astma: globālā stratēģija, 1996).
Dermatophagoides un Euroglyphus ērces pārtiek no cilvēka blaugznas, kas milzīgā daudzumā uzkrājas gultasveļā, matračos un mīkstajās mēbelēs. Optimālākie apstākļi to atražošanai ir silts klimats (virs 200C) un relatīvais mitrums virs 80%. Mājas putekļu ērcītes nespēj vairoties mitrumā, kas mazāks par 50%, tāpēc tās nedzīvo kalnainos apgabalos, kas atrodas virs 1800 m virs jūras līmeņa. Gluži pretēji, mājas ērču izraisītie AR simptomi saasinās, paaugstinoties gaisa mitrumam. Vislielākā ērču alergēnu iedarbība notiek dzīvokļa, gultas tīrīšanas, paklāju izsitšanas utt. Laikā, kad putekļi kopā ar tajā esošajiem alergēniem tiek intensīvi sajaukti ar telpas gaisu..
Mājas ērces alergēnus var iedalīt 4 grupās. Trīs alergēnu grupas galvenokārt atrodamas to izkārnījumos: cisteīna proteāzes (Der.p 1, Der.f 1 un Der. M 1), serīna proteāzes un amilāze. Vēl viena alergēnu grupa (Der.p 2, Der.f 2) atrodas tieši ērces ķermenī, un tai ir salīdzinoši zema alergēnitāte. Vissvarīgākajiem ērces alergēniem ir proteolītiska aktivitāte, un tāpēc tie var viegli iekļūt imūnkompetentās šūnās. Ir konstatēts, ka alergēna Der koncentrācija. p 1 vairāk nekā 2 μg uz 1 g putekļu (vai 100 ērces vienā gramā) ir pietiekams, lai bērnu sensibilizētu, un jo lielāka koncentrācija, jo agrāk pirmās sēkšanas epizodes attīstās plaušās. Alerģijas pret mājas putekļu ērcītēm izplatība valstīs ar sausu un mitru klimatu ir attiecīgi aptuveni 15 un 20–35% (ARIA, 2001).
Dzīvnieku alergēni. Sensibilizācija pret dzīvnieku alergēniem kļūst arvien izplatītāka parādība, tādā veidā, kas saistīta ar civilizācijas attīstību. Dzīvnieku, jo īpaši kaķu un suņu, pastāvīga klātbūtne mājās, dzīvokļos un pat guļamistabās ir arvien biežāka parādība. Pēdējo 20 gadu laikā mājdzīvnieku skaits ir ievērojami pieaudzis.
Mājas siltasiņu dzīvnieku alergēni pēc savas ķīmiskās struktūras ir proteoglikāni, un tie atrodas to blaugznās, siekalās, urīnā, tauku un perianālo dziedzeru sekrēcijās. Šie alergēni galvenokārt atrodas dzīvnieku matos, bet, kad viņi nokļūst apģērbā, tos var pārvadāt uz sabiedriskām vietām, piemēram, skolām, t.i. kur paši dzīvnieki nav. Kopā ar tipiskajiem alergēnu nesējiem - kaķiem, suņiem, grauzējiem - ir daudz citu. Tiek uzskatīts, ka nav dzīvnieku, kas nesatur alergēnus, un gandrīz jebkurš siltasiņu dzīvnieks var izraisīt sensibilizāciju ar pietiekami ilgu kontaktu..
Kaķi. Kaķu alergēni ir spēcīgi sensibilizatori. Galvenais viņu vidū ir Fel d 1, kas atrodas dzīvnieka ādā. Kaķi ir sastopami katrā ceturtajā Eiropas mājsaimniecībā (ARIA, 2001). Tiek uzskatīts, ka 2 līdz 30% dažādu valstu iedzīvotāju ir jutīgi pret kaķu alergēniem, to pašu var teikt par 15-50% bērnu ar bronhiālo astmu. Putekļi mājsaimniecībās ar kaķi satur no 10 līdz 1500 mcg / g kaķu alergēna. Šis alergēns daļiņu veidā, kura izmērs ir 2,5 mikroni, ilgu laiku var atrasties telpu gaisā un putekļos, izraisot sensibilizētu cilvēku reakciju vairākas nedēļas vai pat mēnešus pēc dzīvnieka izņemšanas no mājas..
Suņi. Sensibilizācija pret suņu alergēniem ir retāk sastopama, lai gan līdz 30% alerģiju slimnieku ādas testi suņu alergēnu ekstraktiem ir pozitīvi. Neskatoties uz lielo šķirņu skaitu, ir identificēts galvenais suņu alergēns Can f 1. Tas ir iegūts no suņu vilnas, siekalām un urīna, un gaisā tas atrodas arī suspendētu mazu daļiņu veidā..
Grauzēji. Mūsdienās daudzi bērni guļamistabās tur grauzējus (peles, žurkas, jūrascūciņas). Gan lielās, gan mazās pilsētās un ciematos joprojām ir pietiekami daudz māju, kurās dzīvo savvaļas peles un žurkas. Liela problēma veselības aprūpes profesionāļiem un medicīnas studentiem ir alerģija pret laboratorijas dzīvniekiem, kuru milzīgais daudzums alergēnu izšķīst gaisā, strādājot ar dzīvniekiem un tīrot viņu sprostus. Mazie grauzēju antigēni bieži ir urīna vai asins seruma olbaltumvielas. Turpretī trušu alergēni galvenokārt atrodas tā kažokādās un siekalās..
Zirgs. Pēdējo gadu laikā aizraušanās ar prestižiem jāšanas sporta veidiem, it īpaši pusaudžu vidū, ir kļuvusi par alerģiju pret zirgiem. Equ c 1 galvenais alergēns ir sastopams zirgu blaugznās, krēpēs, sviedros un urīnā. Pirmās šāda veida alerģijas izpausmes parasti ir rinokonjunktivīta simptomi..
Liellopi. Govju un citu lielu zīdītāju jutība pret alergēniem nav reta ganāmpulka darbinieku vidū, bet ne tikai viņu vidū.

Kukaiņu alergēni
Tarakāns. Dažās jomās un noteiktās sociālajās grupās sensibilizācija pret prusaku alergēnu var būt pat biežāka nekā mājas putekļi. Krievijā tas ir ļoti izplatīts alerģijas veids, jo īpaši tas ir smagu PAR gadījumu cēlonis. Mērenās valstīs visbiežāk sastopamās sugas ir vācu tarakāns (Blatella germanica), austrumu tarakāns (Blatella orientalis), amerikāņu tarakāns (Periplaneta americana), Austrālijas tarakāns (Periplaneta australae) un brūnās svītrainās prusaks (Supella supulledium). Vācu un amerikāņu prusaku alergēni (Bla G 1, Bla g 2 un Per a 1) ir atrodami ekskrementos un hitīna membrānās, un to koncentrāciju var izmērīt mājas putekļos.

Sēnīšu alergēni
Sēņu sporas un micēlijs pastāvīgi atrodas vidē un ar katru elpu nonāk cilvēka elpošanas traktā. PAR etioloģijā vislielāko lomu spēlē pelējuma un rauga sēnītes, kuru sporas ir no 3 līdz 10 mikroniem lielas un var dziļi iekļūt elpošanas traktā, iedarbojoties uz cilvēku kā uz mājsaimniecības aeroalergēniem. Tumšās, mitrās un slikti vēdināmās vietas ir labākā sēņu augšanas vieta, tās lielā daudzumā atrodamas vannas istabās un virtuvēs. Telpu augi podos, kuriem nepieciešama bieža laistīšana, dažādi ēdieni (piemēram, siers) arī kļūst par pelējuma savācējiem. Sēnītes var attīstīties gaisa kondicionēšanas sistēmās, un mājas gaisa kondicionieri bieži palielina iekštelpu gaisa micēliju un sporu piesārņojumu (Bronhiālā astma: globālā stratēģija, 1996).
Cladosporium, Alternaria un Stemphylium ģints sēnēm raksturīga veģetācijas sezona, tāpēc vasarā palielinās paaugstinātas jutības pret tām klīniskās izpausmes. Šī sezonalitāte nav raksturīga Aspergillus un Penicillium (ARIA, 2001). Visvairāk alerģiju izraisošās sēnes ir Candida albicans, Saccaromyces cerevisiae un Pityrosporum. Jāatzīmē, ka sēnes nav tikai mājsaimniecības alergēni, bet tie var būt ārēji un pat profesionāli alergēni..

Baktēriju alergēni
Varbūt visstrīdīgākais ir jautājums par baktēriju sensibilizācijas etioloģisko lomu AR. Lielākā daļa pētījumu šajā jomā neattiecas uz AR per se, bet līdzīgi apstākļi, ko papildina deguna blakusdobumu bojājumi, piemēram, "alerģiska rinosinusopātija", polipozs rinosinusīts. Vienā no jaunākajiem šādiem pētījumiem C. Baherts (2001) 50% pacientu ar polipozes rhinosinusītu parādīja specifiska IgE klātbūtni Staphylococcus aureus eksotoksīnam. Šie rezultāti kopumā nav nekas jauns - vietējie zinātnieki 20. gadsimta 60. – 80. Gados intensīvi pētīja mikrobu alerģijas iespējamo lomu alerģiskā rinosinusīta patoģenēzē. Lielākā daļa šajā jomā veikto pētījumu ir veltīti mikrobu sensibilizācijas biežumam pacientiem ar hronisku sinusītu. Šādu pacientu pozitīvu reakciju ar baktēriju alergēniem biežums dažreiz sasniedza 70%. Retāki pētījumi par mikrobu sensibilizāciju pacientiem ar AR ir devuši ļoti pretrunīgus rezultātus. Vienā no šiem pētījumiem S. M. Puhliks (1999) atklāja paaugstinātu jutību pret infekcijas antigēniem 10,5% pacientu ar daudzgadīgu rinītu un vienmēr kopā ar sensibilizāciju pret mājsaimniecības alergēniem. Neskatoties uz specifisko IgE esamību daudzām baktērijām, pašreizējais zināšanu līmenis neļauj mums apgalvot, ka baktēriju sensibilizācija var būt PAR attīstības cēlonis. Iespējams, ka baktērijas var spēlēt superantigēna lomu dažās smagās un sarežģītās rinīta formās..
Daudzi pacienti ar PARS atzīmē pēkšņu slimības simptomu saasināšanos pēc saskares ar tā saucamajiem sprūda faktoriem: uzturoties ļoti putekļainās telpās vai ar gāzi piesārņotā atmosfērā, saskaroties ar benzīna tvaikiem degvielas uzpildes stacijā, asas smaržu un sadzīves ķīmijas smakas, tabakas dūmu iedarbību. Aukstā iedarbība (īpaši ekstremitāšu atdzišana), pikanta pārtika, emocionāls stress un stresa situācijas var arī izraisīt rinīta saasināšanās attīstību, stimulējot nespecifiskus deguna reaktivitātes mehānismus..

Patoģenēze
AR patoģenēze ir klasisks IgE mediētas I tipa alerģiskas reakcijas piemērs. Sensibilizētā persona ir gatava alerģiska iekaisuma attīstībai, t.i. uz simptomu parādīšanos atkārtotas alergēna iedarbības rezultātā, reaģējot uz saskari, ar kuru iepriekš tika izveidotas specifiskas antivielas. Galvenie deguna gļotādas alerģiskā iekaisuma dalībnieki ir tukšās šūnas, eozinofīli, limfocīti, kā arī bazofīli un endotēlija šūnas. Šo šūnu dalība nosaka alerģiskās reakcijas agrīno un vēlīno fāzi..
Deguna gļotādai ir alergēnu atpazīšanas mehānisms, kas saistīts ar alergēniem specifiskā IgE fiksāciju tā augstās afinitātes receptoros (I tipa Fce receptori - Fce RI) tuklās šūnās. Putnu šūnas fizioloģiskos apstākļos vienmēr atrodas gļotādas submucosal slānī. Alergēna saistīšanās ar alergēnu specifisko IgE ir trigeris, kas izraisa mastu šūnu aktivāciju. Šo šūnu degranulācija (2. attēls) noved pie iekaisuma mediatoru izdalīšanās starpšūnu vielā (histamīns, triptāze, prostaglandīns D2, leikotriēni B4 un C4, kinīni), kas, iedarbojoties uz šūnu struktūrām, izraisa labi zināmus rinīta simptomus. Tieši mediatoru darbība uz neiroreceptoriem un asinsvadiem var izskaidrot rinīta simptomu rašanos alerģiskas reakcijas agrīnā fāzē..
Vairākas stundas pēc agrīnās fāzes izzušanas bez papildu iedarbības uz alergēnu notiek vairāk vai mazāk izteikta novēlota novēlota alerģiskas reakcijas fāze. Šajā periodā eozinofilu un bazofilu saturs palielinās gļotādas pareizajā slānī, un to izskatu faktiski jau agrīnā fāzē izraisīja tuklo šūnu mediatori. T-limfocīti tiek ieskaitīti piedalīšanās galīgajā saitē AR patoģenēzē. Lai aktivizētu T-limfocītus, ir nepieciešama to mijiedarbība ar antigēnu prezentējošām šūnām, kuras lomu spēlē Langerhansa šūnas, kurām ir IgE augstas afinitātes receptori. Limfocītu uzkrāšanai audos ir nepieciešams diezgan ilgs laika intervāls. Tādēļ T-limfocītu citokīni (Th2 profils) ir iesaistīti alerģiskā iekaisuma uzturēšanā tikai pēdējos posmos. IL-4 (vai IL-13), ko ražo aktivētas Th2 šūnas, paaugstina alergēnu specifiskā IgE līmeni pacientiem ar rinītu pēc nākamās alergēna iedarbības. Citi Th2 citokīni (IL-3, IL-5, GM-CSF) ir iesaistīti audu eozinofilijas uzturēšanā, stimulējot kaulu smadzeņu cilmes šūnas, pastiprinot šūnu nobriešanu, sekojošu selektīvu aktivāciju, pagarinot mūža ilgumu un nomācot eozinofilo šūnu apoptozi. Ir vispāratzīts, ka izmaiņas šūnu sastāvā alerģiskas reakcijas vēlīnā fāzē eozinofilu, bazofilu, Th2 šūnu uzņemšanas un tuklo šūnu aktivitātes uzturēšanas dēļ ir saistītas ar deguna gļotādas vispārējās reaktivitātes maiņu. Uz šī mainītā fona turpmāka alergēna iedarbība izraisa izteiktākus klīniskos simptomus. Pēc attīstīšanās deguna gļotādas iekaisums turpinās vairākas nedēļas pēc alergēna iedarbības. Ar PAR, ja ilgstoši tiek pakļauta zemai alergēna koncentrācijai, deguna gļotādā attīstās hronisks iekaisums. Deguna gļotādas nespecifiskā hiperreaktivitāte pacientiem ar PAR tiek izteikta paaugstinātā jutībā pret dažādiem nespecifiskiem kairinātājiem, taču šis nespecifisko audu hiperreaktivitātes mehānisms nav vienīgais. Varbūt tas ir balstīts uz konstitucionālajām iezīmēm, receptoru jutības izmaiņām pret mediatoriem un kairinošiem stimuliem, refleksu reakciju atvieglošanu, kā arī asinsvadu un mikrocirkulācijas izmaiņām. Jāņem vērā arī neirogēnā komponenta klātbūtne slimības patoģenēzē, kas izpaužas, atbrīvojot neiropeptīdus no holīnerģisko un peptiderģisko neironu galiem..

Diagnostika
Anamnēzes savākšana ir ārkārtīgi svarīga PAR diagnostikā. Apgrūtināta ģimenes anamnēze un citu alerģisku slimību klātbūtne pašam pacientam (atopiskais dermatīts, bronhiālā astma vai sēkšana plaušās, pārtikas izpausmes, zāļu alerģijas utt.) Ārstam palīdz pārbaudīt ilgstoša vai atkārtota rinīta alerģisko raksturu. Mājsaimniecības alerģiju diagnostika rada zināmas grūtības, taču pat šeit var noteikt dažas alerģijas vēstures iezīmes..
Mājas putekļu alerģiju raksturo:

  • eliminācijas efekts, t.i. rinīta simptomu mazināšana vai pazušana, kad pacienti atrodas ārpus mājas: valstī, komandējumā, atvaļinājumā utt.;
  • saasinājumi mitrā sezonā (rudenī, ziemā, agrā pavasarī), kad palielinās putekļu daudzums un attiecīgi arī ērču saturs tajā;
  • simptomu rašanās nakts pirmajā pusē, kad ir ciešāks kontakts ar alergēniem no gultas piederumiem;
  • klīnisko izpausmju rašanās, uzkopjot dzīvokli, izsitot paklājus, apskatot vecās grāmatas un papīrus.

Alerģiju pret dzīvnieku matiem raksturo simptomu rašanās, nonākot saskarē ar dzīvniekiem, valkājot vilnas un kažokādas apģērbu, kā arī nepanesība pret dzīvnieku olbaltumvielas saturošiem preparātiem (heteroloģiski serumi, imūnglobulīni utt.).
Ar sēnīšu sensibilizāciju var identificēt arī dažas vēstures iezīmes:

  • nepanesība pret produktiem, kas satur raugu (alus, kvass, sausie un šampanieša vīni, pienskābes produkti);
  • pasliktināšanās mitrā laikā, kā arī apmeklējot mitras, slikti vēdinātas telpas;
  • Sēņu Alternaria, Cladosporium un Candida koncentrācija palielinās pavasarī, vasarā un agrā rudenī, tāpēc tiem, kas sensibilizējušies, siltajā sezonā ir sezonas maksimums. Penicillium un Aspergillus ģints sēņu daudzums gaisā visu gadu saglabājas diezgan nemainīgs, un tiem, kam ir alerģija pret šīm sēnēm, raksturīgāka ir ilgstoša slimības gaita visa gada garumā;
  • profesionāli kontakti ar sēnēm (putnu fermu, pārtikas, farmācijas rūpniecības, vivāriju uc darbinieki);
  • sēnīšu infekcijas perēkļu klātbūtne (onikohimikoze, sēnīšu disbioze utt.).

Tā kā nespecifiskiem izraisītājiem ir svarīga loma PAR saasināšanās attīstībā, uzmanība jāpievērš tādu faktoru iedarbībai kā tabakas dūmi, spēcīgas smaržu smakas, gaisa piesārņojums, zema temperatūra utt..
Pacienti ar PAR parasti sūdzas par deguna nosprostojumu, degšanu vai niezi degunā, paroksizmālu šķaudīšanu, ūdeņainu deguna izdalīšanos. Pretstatā AR sezonālajai formai PAR, deguna elpošanas grūtības biežāk ir galvenais simptoms, kas pacientam sagādā maksimālas nepatikšanas. Arī PAR raksturīgāka ir samazināta oža, galvassāpes, pastāvīga nepatīkama izdalīšanās sajūta gar rīkles aizmugurējo sienu. Lai noskaidrotu slimības smagumu, obligāti jājautā pacientam, kā rinīta izpausmes ietekmē viņa dzīves kvalitāti, t.i. cik daudz viņi samazina darba vai mācību produktivitāti, traucē sportot un aktīvi atpūsties, traucē miegu.
Pārbaude. Klasiskais PAR simptomu apraksts, ko var noteikt, veicot ārēju pārbaudi, ietver nedaudz atvērtu muti, tumšus lokus zem acīm (kas rodas no stagnācijas periorbitālajās vēnās pastāvīgi traucētas deguna elpošanas rezultātā) un šķērsvirziena kroku uz deguna muguras. fakts, ka pacientiem bieži nākas noberzt iekaisušo deguna galu (3. attēls).
Ar priekšējo rhinoskopiju un endoskopisko izmeklēšanu slimības saasināšanās laikā tiek atzīmēts ievērojams daudzums baltas, dažreiz putojošas sekrēcijas deguna ejās, asa turbīnu tūska ar asinsvadu injekcijām, kā arī pelēka vai cianotiska krāsa un raksturīga gļotādas plankuma klātbūtne (4. attēls). Sekrēcijas daudzums un raksturs dažādās slimības fāzēs atšķiras: saskarē ar alergēnu vai saasināšanos sekrēcijas daudzums palielinās, pēc šķaudīšanas uzbrukuma tas kļūst ūdeņains vai putots, remisijas fāzē deguna dobumā ir tikai neliels daudzums biezu gļotādu izdalījumu. Ar ilgstošu slimības vēsturi endoskopiskā izmeklēšana var atklāt gļotādas polipozes izmaiņas, kas parasti lokalizējas vidējās deguna ejas reģionā, vai apakšējo turbinātu aizmugurējo galu hipertrofiju un polipozes deģenerāciju..

Alerģijas diagnostikas metodes
Ādas testi ir galvenā metode izraisītāju alergēnu identificēšanai un AR diagnosticēšanai. Šie testi parāda IgE atkarīgas ādas alerģiskas reakcijas klātbūtni pret alergēnu un tāpēc apstiprina alerģiskas slimības diagnozi. Parasti tiek izmantots dūriena tests (dūriena tests). Šajā gadījumā apakšdelma ādai tiek uzklāts standarta alergēnu komplekts, pēc tam to uzklāšanas vietā āda tiek caurdurta ar plānu adatu un pēc noteikta laika tiek izmērīts ādas pūslīša izmērs. Kā kontroles tiek izmantots testa kontroles šķidrums (negatīva kontrole) un histamīns (pozitīva kontrole). Mūsu valstī šī metode pēdējos gados ir kļuvusi arvien plašāka, taču tā vēl nav pilnībā aizstājusi skarifikācijas testus. Pēdējie ir jutīgāki, bet mazāk specifiski un dod lielāku skaitu viltus pozitīvu reakciju..
Alergēnu identifikācija, pret kuriem pacients ir sensibilizēts, ir nepieciešams galvenajām profilaktiskajām un terapeitiskajām procedūrām: eliminācijas pasākumiem un specifiskai imūnterapijai (SIT). Tomēr pozitīvu ādas testu klātbūtne noteiktam alergēnam (īpaši apšaubāmiem un vāji pozitīviem) ne vienmēr nozīmē, ka noteiktā periodā konkrētam pacientam šim alergēnam ir klīniska nozīme un attiecīgi tas būtu jāizmanto SIT. Tādēļ, lai noteiktu alergēna klīnisko nozīmi (papildus tam, lai to salīdzinātu ar slimības klīnisko ainu), ir pamatoti veikt alergēniem specifiskus provokatīvus intranazālās diagnostikas testus..
Ādas testu rezultāti nav absolūti arī tāpēc, ka to uzticamību var ietekmēt dažādi faktori: vienlaicīga vai iepriekšēja antihistamīna vai ketotifēna lietošana, jauns vai, gluži pretēji, vecāks vecums, atopiskais dermatīts, hroniska hemodialīze (kļūdaini negatīvs rezultāts), kā arī sarkanā dermogrāfija (viltus pozitīvs).
Kopējā un alergēniem specifisko imūnglobulīnu E noteikšana serumā bieži tiek izmantota arī PAR diagnozē, piemēram, ja ādas testa rezultātu ir grūti interpretēt vai neuzticami, ja ādas testos alergēns netiek atklāts, ja nav iespējams veikt ādas testus utt. Alergēniem specifiskā IgE noteikšana serumā var būt veic ar radioalergosorbentu (RAST), radioimunoanalīzi, enzīmu imūnanalīzi vai ķīmiluminiscences (MAST) metodēm, izmantojot diagnostikas standarta komplektus (paneļus). Iegūtie rezultāti ir jāsalīdzina ar ādas testa rezultātiem, un, tā kā sensibilizācija pret alergēnu nenozīmē, ka pacients ir klīniski slims, pirms lēmuma pieņemšanas par tādām ārstēšanas metodēm kā imūnterapija vai imunoterapija ir jāsalīdzina ādas testa rezultāti un specifiskais IgE līmenis ar klīniskajiem simptomiem. vides kontrole.
Intranazālo provokācijas testu veic tikai pēc ādas testiem ar tiem alergēniem, uz kuriem tika iegūtas pozitīvas reakcijas, un tas palīdz apstiprināt, ka šim alergēnam patiešām ir klīniska nozīme AR simptomu izpausmē. Retos gadījumos šis tests var izraisīt bronhu spazmu, īpaši pacientiem ar vienlaicīgu bronhiālo astmu, tāpēc, tāpat kā ādas testi, tas jāveic atbilstoši apmācītam personālam īpašā telpā, un tā rezultāti jāatbalsta ar objektīvām pētījumu metodēm (rhinoskopija, rhinomanometrija)..
Uztriepju un mazgāšanas no deguna dobuma citoloģiskā izmeklēšana. Šī metode palīdz AR (eozinofilu pārsvars) un infekciozā rinīta (neitrofilu pārsvars) diferenciāldiagnozē, kā arī AR ārstēšanas efektivitātes novērtēšanā.
Vērtīgu informāciju sniedz deguna dobuma endoskopiskā izmeklēšana, ko veic pirms un pēc deguna gļotādas anemizācijas. Raksturīgā iezīme ir tipiska gļotādas pelēka vai zilgana krāsa. Adrenalīna tests parasti parāda identificēto izmaiņu atgriezeniskumu.
Smaržas un mukocilārā transporta sliekšņu, kā arī aktīvās priekšējās rinomanometrijas un akustiskās rinometrijas izpēte ir sekundāri svarīga PAR diagnostikā. Rentgens un datortomogrāfija deguna dobumā un deguna blakusdobumos var būt nozīmīga ķirurģiskas iejaukšanās apjoma plānošanā, diagnosticējot sarežģītas PAR formas, īpaši ar polipozes rinosinusītu..

Diferenciāldiagnoze
Daži apstākļi var izraisīt simptomus, kas līdzīgi PAR simptomiem. To skaitā ir nealerģisks rinīts ar eozinofīlo sindromu (NARES), kas var būt pirmā nesteroīdo pretiekaisuma zāļu nepanesības izpausme. Vēl viena slimība ar līdzīgām klīniskām izpausmēm ir vazomotorais rinīts. Ar to nespecifisku eksogēnu vai endogēnu faktoru ietekmē attīstās turbīnu kuģu dilatācija vai deguna hiperreaktivitāte, bet ne alerģiskas reakcijas rezultātā. Vasomotorais rinīts attīstās ar endokrīnām un infekcijas slimībām zāļu blakusparādību rezultātā, jo īpaši ar vazokonstriktoru pilienu (rhinitis medicamentosa) ļaunprātīgu izmantošanu..
Veicot PAR diagnozi, diferenciāldiagnoze jāveic ar tādām slimībām kā polipozes rinosinusīts, hronisks sinusīts, cistiskā fibroze, Vegenera slimība, labdabīgi un ļaundabīgi deguna dobuma un deguna blakusdobumu audzēji. Tas viss uzsver, cik svarīgi ir rūpīgi pārbaudīt pacientus ar rinīta simptomiem, jo ​​vienam pacientam var atklāt vairākas slimības, kurām nepieciešama atšķirīga ārstēšana..

Ārstēšana
PAR ir četras galvenās konservatīvās ārstēšanas metodes:
Saskares ar alergēniem novēršana.
Narkotiku terapija.
Specifiska imūnterapija.
Ķirurģija.
Saskares ar alergēniem novēršana. Alerģiskas slimības smagums un tās attīstības dinamika ir tieši saistīta ar alergēnu koncentrāciju vidē. Alergēnu iznīcināšana samazina AR izpausmju smagumu un nepieciešamību pēc narkotiku ārstēšanas. Diemžēl nav iespējams pilnībā izslēgt kontaktu ar alergēniem ar PAR. Pacienti, kuri daudz laika pavada vecās, mitrās mājās, likvidācijas pasākumu sekas var sagaidīt tikai pēc dzīves vai darba vietas maiņas..
Mājas putekļu alergēnu likvidēšana ietver šādus pasākumus:

Ja Jums ir alerģija pret dzīvniekiem, jums:

Medikamenti. AR farmakoterapijā tiek izmantotas 6 galvenās zāļu grupas:

  • perorāli un vietēji lietojami antihistamīni;
  • lokāli un sistēmiski kortikosteroīdi;
  • mastocītu stabilizatori;
  • vazokonstriktoru zāles;
  • antiholīnerģiskie līdzekļi;.
  • antileukotriēna zāles

Perorāli antihistamīni. Tieši histamīna ietekme uz audiem izraisa galveno AR klīnisko izpausmju attīstību, tāpēc tos var apturēt, ievadot H1-histamīna receptoru antagonistus. Šīs zāles mazina šķaudīšanu, deguna niezi un rinoreju, bet mazāk ietekmē deguna nosprostojumu. Pirmās paaudzes antihistamīna līdzekļu (difenhidramīna, hlorpirimīna, hifenadīna, klemastīna, dimetindēna, prometazīna utt.) Lietošana ir stipri ierobežota to nomierinošās un holīnerģiskās iedarbības, īsā pusperioda un citu trūkumu dēļ. Šajā sakarā pirmās paaudzes antihistamīna līdzekļu lietošana ir pamatota tikai ekonomisku apsvērumu dēļ un apsvērumu dēļ par zāļu pieejamību konkrētam pacientam..
Otrās paaudzes antihistamīni - selektīvi H antagonisti 1 -receptoriem (terfenadīnam, astemizolam, akrivastīnam, cetirizīnam, ebastīnam, loratadīnam, feksofenadīnam, desloratadīnam) ir neliels sedatīvs efekts, kas lielākajā daļā pētījumu nepārsniedz placebo efektu. Selektīvajiem H1 antagonistiem raksturīga ātra darbības sākšanās (1-2 stundu laikā) un ilgstoša iedarbība (līdz 12-24 stundām).
Citohroma P-4 50 sistēma aknās lielāko daļu otrās paaudzes antihistamīna līdzekļu pārveido par aktīviem metabolītiem. Cetirizīns un feksofenadīns netiek metabolizēts aknās, un ar urīnu un izkārnījumiem tiek izvadīts nemainīts. Tas pats attiecas uz desloratadīnu, kas pats par sevi ir tā priekšgājēja loratadīna aktīvais metabolīts. Tā kā citohroma P-450 sistēma ir atbildīga arī par citu zāļu metabolismu, nav ieteicams kombinēt terfenadīna un astemizola ievadīšanu ar pretsēnīšu un makrolīdu grupas antibiotikām. Šī kombinācija var radīt paaugstinātu nemetabolizētu zāļu koncentrāciju, kas, iedarbojoties uz sirds muskuļa repolarizācijas ciklu, EKG pagarina QT intervālu un rada smagas sirds aritmijas risku. Tā rezultātā terfenadīns un astemizols lielākajā daļā valstu jau tiek vai tiek pamesti. Pārējās šīs grupas narkotikas ir diezgan drošas. Desloratadīnam, pēdējam no antihistamīna līdzekļiem, kas nesen parādījās Krievijā, ir īpašas izredzes ārstēt PAR. Tas spēj ne tikai mazināt rinoreju un šķaudīšanu, bet atšķirībā no citiem H1 blokatoriem efektīvi atjauno deguna elpošanu, t.i. ietekmē simptomu, kas parasti noved pie pacientiem ar PAR.
Antihistamīni ar dekongestantiem. H kombinācija 1 -blokatori ar perorāliem dekongestantiem (pseidoefedrīns, fenilpropanolamīns utt.) Tika izstrādāti, lai kompensētu galveno antihistamīna līdzekļu trūkumu - vāju ietekmi uz deguna nosprostojumu. Tomēr perorālie dekongestanti var izraisīt bezmiegu, tahikardiju un paaugstinātu asinsspiedienu. Šīs blakusparādības ir visizteiktākās bērniem un gados vecākiem cilvēkiem, kuri var būt visjutīgākie pret narkotiku iedarbību. Pseidoefedrīns un fenilpropanolamīns tiek uzskatīti par dopinga līdzekļiem, un sportisti tos nevar izmantot pirms sacensībām..
Vietējie antihistamīna līdzekļi. Ir 2 šādas zāles: azelastīns un levokabastīns. Tie ir ļoti specifiski H1 receptoru antagonisti. Azelastīna un levokabastīna deguna aerosoli samazina rinoreju un šķaudīšanu un, regulāri lietojot, divas reizes dienā, novērš AR simptomu attīstību. Tie ir pieejami arī kā acu pilieni alerģiska konjunktivīta ārstēšanai. Azelastīnam un levokabastīnam ir tāda pati iedarbība kā perorālajiem antihistamīna līdzekļiem, un tie nedarbojas kā nomierinoši līdzekļi. Tie tiek nozīmēti vieglākām slimības formām, aprobežojoties ar vienu orgānu vai kombinācijā ar citām zālēm.
Vietējie kortikosteroīdi. Kopš beklometazona ieviešanas 1973. gadā vietējā ārstēšana ar kortikosteroīdu aerosoliem ir plaši un veiksmīgi izmantota PAR ārstēšanā. Šīm zālēm ir izteikta un ātri izpaužas pretiekaisuma un imūnsupresīvā iedarbība. Kortikosteroīdi samazina tuklo šūnu un to izdalīto mediatoru skaitu, kā arī eozinofilu, T-limfocītu un Langerhansa šūnu skaitu elpošanas trakta gļotādā. Nomācot arahidonskābes sintēzi, kortikosteroīdi samazina prostaglandīnu un leikotriēnu ražošanu, tādējādi samazinot plazmas ekstravazāciju un audu tūsku. GCS samazina gļotādas dziedzeru sekrēciju, deguna gļotādas receptoru jutīgumu pret histamīnu un mehāniskiem stimuliem. Tādējādi ir acīmredzams, ka GCS ietekmē gandrīz visus PAR patoģenēzes aspektus.
Krievijas tirgū ir 3 aktuāli kortikosteroīdi: beklometazona dipropionāts (BDP), flutikazona propionāts (FP) un mometazona furoāts (MF). Visi no tiem tiek izmantoti PAR ārstēšanā, parādot labu efektivitāti. FP un MF ir augsta vietējā aktivitāte, savukārt EP biopieejamība ir 1-2%, un MF ir tikai 0.1%. Mūsdienu intranazālo kortikosteroīdu nenozīmīgā sistēmiskā iedarbība ir izskaidrojama ar to zemo biopieejamību, kas saistīta ar minimālu absorbciju no kuņģa-zarnu trakta un gandrīz pilnīgu biotransformāciju par neaktīviem metabolītiem pirmās pārejas laikā caur aknām. Šīs zāles, pateicoties uzskaitītajām farmakokinētikas īpašībām, var ilgstoši lietot PAR ārstēšanā ar ļoti zemu sistēmiskas iedarbības attīstības risku. Pacientiem, kuri vienlaikus saņem inhalējamas un intranazālas kortikosteroīdu formas, nepārsniedz kopējo zāļu devu, lai izvairītos no nevēlamām blakusparādībām.
Vairāki kontrolēti pētījumi, kas veikti ar BDP, FP un MF, ir parādījuši šo savienojumu efektivitāti. Meta-analīze apstiprināja vietējo kortikosteroīdu pārākumu salīdzinājumā ar sistēmiskiem un lokāliem antihistamīna līdzekļiem un nātrija kromoglikātu visiem AR simptomiem..
Vietējiem kortikosteroīdiem raksturīgs samērā lēns darbības sākums (12 stundas MF), to maksimālā iedarbība attīstās dažu dienu un nedēļu laikā. Kortikosteroīdu spēja ietekmēt deguna nosprostojumu un traucēta oža tos labvēlīgi atšķir no citām zālēm tieši PAR laikā, kad šie simptomi ir galvenie.
Sistēmiskie kortikosteroīdi labi pazīstamu blakusparādību riska dēļ nav izvēlētas zāles AR ārstēšanā, jo tie ir “pēdējais līdzeklis”. Līdz ar mūsdienu antihistamīna un vietējo kortikosteroīdu parādīšanos gandrīz pilnībā izzuda nepieciešamība pēc sistēmiskas kortikosteroīdu terapijas. Tas notiek tikai ar smagām formām, kas izturīgas pret visām citām ārstēšanas metodēm, un ar polipozu rinosinusītu, kas attīstījās uz PAR fona. Šajos gadījumos kortikosteroīdus var lietot iekšķīgi īsā 12-14 dienu kursā (piemēram, prednizons 0,5 mg / kg dienā).
Pašlaik nav ticamu datu par deponēto kortikosteroīdu lietošanas efektivitāti un drošību. Vienīgais pētījums, kurā salīdzināja perorālo un injicējamo kortikosteroīdu efektivitāti AR, parādīja depo zāļu priekšrocības. Tomēr tiek doti vairāk argumentu par labu iekšķīgai lietošanai: tas ir lētāk, zāļu devu var pielāgot atbilstoši slimības dinamikai. Jāatceras, ka nogulsnēto kortikosteroīdu ievadīšana turbīnās un polipos faktiski ir viena no sistēmiskās kortikosteroīdu terapijas metodēm. Tiek uzskatīts, ka zāļu izdalīšanās no depo visas dienas laikā spēcīgāk nomāc hipofīzes-hipotalāma-virsnieru sistēmu nekā viena deva iekšķīgi no rīta. Depo zāļu ievadīšana turbīnās ir saistīta ar tīklenes asinsvadu embolijas un akluma risku.
Kromonus attēlo kromoglicīnskābes dinātrija sāls (kromolīns, DSKK) un nātrija nedokromils. Šīs zāles iedarbojas uz tuklo šūnu membrānu. Kromonu efektivitāte ir diezgan zema, īpaši salīdzinot ar vietējiem kortikosteroīdiem un antihistamīna līdzekļiem. Devas režīms ir neērts - 4-6 reizes dienā. Kromoniem ir nozīme konjunktivīta, kā arī viegla rinīta ārstēšanā..
Dekongestanti (vazokonstriktora līdzekļi) aktivizē adrenerģiskos receptorus asinsvados un izraisa vazokonstrikciju. Vietējie dekongestanti spēj ātri atjaunot deguna elpošanu, taču tas ierobežo to ietekmi uz AR izpausmēm. Tos var izmantot, lai ārstētu smagu deguna nosprostojumu un atvieglotu citu zāļu piegādi. Ilgstoša (vairāk nekā 10 dienas) lokālu vazokonstriktoru lietošana var izraisīt tahifilaksi, izteiktu deguna gļotādas pietūkumu un zāļu rinīta attīstību..
Antiholīnerģiskais līdzeklis ipratropija bromīds, kas ir atropīna atvasinājums, vairākās valstīs ir pieejams kā deguna aerosols. Tas bloķē muskarīna receptorus, pasargājot tos no acetilholīna iedarbības, un tādējādi samazina gļotādas sekrēciju un izdalījumus no deguna. Attiecībā uz citiem rinīta simptomiem ipratropijs nedarbojas. Krievijā šīs zāles pastāv tikai perorālas inhalācijas formā un netiek izmantotas AR ārstēšanā.
Antileukotriēna zāļu (montelukasts, zileutons, zafirlukasts) efektivitāte AR vēl nav pietiekami izpētīta. Varbūt šī narkotiku grupa nākotnē varēs atrast savu vietu PAR, kā arī nealerģiska eozinofīla rinīta terapijā..
Specifiskā imūnterapija (SIT), ievadot alergēnus zemādā, elpošanas ceļu alerģiju ārstēšanai tiek izmantota kopš 19. gadsimta sākuma. Tās efektivitāti alerģiju pret ambrozijas ziedputekšņiem, zālēm, dažiem kokiem, mājas putekļu ērcītēm un kaķu matiem apstiprināja vairāki kontrolēti pētījumi. Attīrītu un standartizētu ekstraktu ieviešana, stingra indikāciju, kontrindikāciju un rīcības noteikumu ievērošana ir SIT obligāts nosacījums. SIT kurss parasti sastāv no uzkrāšanās fāzes, kad tiek injicētas pieaugošas alergēnu devas, un uzturošo devu lietošanas fāzes, kad ekstraktus injicē ar 1–2 mēnešu intervālu. Pilns SIT kurss (3-4 gadi) var novērst slimības progresēšanu un astmas attīstību. SIT tagad tiek uzskatīta par efektīvu antialerģiskas ārstēšanas metodi, kas samazina pacienta jutību pret alergēnu. Tas jālieto jau AR attīstības sākumposmā kopā ar zāļu terapiju..
Ja esošās SIT prasības nav izpildītas, pastāv sistēmisku anafilaktisku reakciju risks, taču šis risks ir mazs. Sistēmiskas reakcijas AR ārstēšanā ar ļoti koncentrētiem alergēnu ekstraktiem rodas apmēram 5% pacientu, visbiežāk uzkrāšanās fāzē. Tādēļ SIT drīkst veikt tikai ārsts, kurš ir izgājis īpašu apmācību un spēj sniegt ārkārtas palīdzību smagu reakciju gadījumā..
Nepieciešamība pēc ķirurģiskas ārstēšanas AR rodas, pirmkārt, anatomisku anomāliju gadījumā (deguna starpsienas izliekums, etmoidā labirinta pneimatizācijas patoloģiskie varianti), kas rinīta gaitu padara noturīgu un neļauj panākt adekvātu konservatīvās ārstēšanas efektu. Šajā sakarā operācijas, kas saistītas ar vidējā turbināta deguna starpsienas vai bullas cekula vai ērkšķa darbību, var uzskatīt par slimības tālākas attīstības un saasināšanās novēršanas pasākumu. Otorinolaringologa uzdevums ir identificēt šādas anomālijas un novērst tās agrīnā slimības stadijā..
Otra situācija, kad nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās, ir apakšējo turbīnu neatgriezeniska hipertrofija, kas bieži attīstās ilgtermiņa PAR laikā. Operācijai šajā gadījumā jābūt minimāli invazīvai un jāveic pret narkotiku ārstēšanas kursa fona, lai neizraisītu bronhiālās astmas izpausmi. Priekšroka tiek dota maigām submucous iedarbības metodēm, piemēram, vazotomijai, submucosal osteokonhotomijai, ultraskaņai, lāzera, radioķirurģiskās (5. att.) Vai skuvekļa konhotomijai. Ķirurģiska iejaukšanās PAR jāveic pēc PVD izpētes un vienmēr uz desensibilizējošas ārstēšanas kursa fona.

Literatūra
1. Bronhiālā astma: globāla stratēģija. Pulmonoloģija 1996; Pielikums: 1-165.
2. Lopatin A.S., Gushchin I.S., Emelyanov A.V. et al., Consilium medicum 2001; Pielikums: 33.-44.
3. Pukhlik S.M. Uzauga. rinols. 1999. gads; 1: 91.
4. Alerģisks rinīts un tā ietekme uz astmu (ARIA). PVO iniciatīva. 2001. gads.
5. Bacherts C, Gevaert P, Van Cauwenberge P. Ros. rinols. 2001; 2: 57-8.
6. Van Cauwenberge P, Bachert C, Bousquet J et al. Alerģija 2000; 55: 116–34.

Up